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LA REFLEXION ETICA EN EL EJERCICIO MEDICO

Como fue el compromiso en la entrega anterior, ahora vale la pena continuar con ciertas reflexiones acerca de la tica, desde el punto de vista de la moral mdica desde el perfil de la propia prctica del arte de curar y como ya ha quedado sealado que la Etica Mdica es una tica prctica, normativa. Con ese criterio ha sido absorbida por la Biotica. Por lo tanto, el mdico en ejercicio deber, para actuar dentro del marco tico, estar familiarizado y ojal identificado con los valores y principios morales que sustentan el sistema tico mdico. Es por eso que la tres recomendaciones que en alguna ocasin diera para ese efecto el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos caen bien en este momento: 1. El mdico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influye en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo. 2. El mdico debe tener un conocimiento bsico de la tica como disciplina. 3. El proceso por el cual el mdico llega a las decisiones ticas y las implementa, debe ser sistemtico, consistente con la lgica. El deber del mdico es propiciar el mayor bien para su paciente; es decir, defender sus mejores intereses, que son la vida, la salud y la felicidad. Si yo como mdico me pongo a reflexionar si este o aquel acto mo adelantado en mi condicin de profesional de la salud va a beneficiar a mi paciente o a la comunidad, estoy adelantando un juicio tico, mediante el cual espero llegar al convencimiento de que es la mejor de las alternativas que puedan brindarse y que con l no van a lesionarse los intereses de un tercero. Para facilitar ese juicio dispongo de principios morales como son el de autonoma, el de beneficencia y el de justicia, como tambin de normas de moral objetiva, que son las que ha dictado la sociedad. El juicio tico para que tenga validez debe ser coherente, razonado. No basta consultar las normas de moral vigentes y ceirme ciegamente a ellas para aceptar que voy a actuar ticamente. Por su propia naturaleza, la tica ha dicho Gracia Guilln es un saber ordenado a la actuacin, por lo tanto, un "saber actuar". En otras palabras, no es lo mismo conocer la tica, que actuar ticamente. En el ejercicio de la medicina hay situaciones morales que no pueden ser dilucidas slo con normas objetivas, sino que su respuesta adecuada requiere adems el concurso de la virtud y el carcter del mdico, vale decir de su propia conciencia. Recordemos a Kant: "Al hacer algo guiado por un buen sentimiento, lo hago por deber y la accin es tica, pero si lo hago nicamente por coaccin, la accin slo es correcta jurdicamente". Conocer los Cdigos, Juramentos y Declaraciones relativos al que hacer mdico es muy importante para el profesional que desee actuar correctamente, entendiendo lo correcto como lo moralmente bueno. Sin embargo, ello no basta para que en todas las situaciones de la vida prctica los preceptos consignados en esos documentos le proporcionen la respuesta justa, precisa. Para algunos eticistas, el Juramento hipocrtico y la Declaracin de Ginebra, por ejemplo, han recibido injustificada reverencia, dado que no encierran el ms alto patrn tico. Esta afirmacin, de gran significado para la fundamentacin de la neotica, permite inferir que el sumum de la moral mdica no reside exclusivamente en la norma escrita, que suele ser rgida, inflexible. Sucede que las decisiones ticas en el campo de la salud a menudo estn influenciadas ms por hechos prcticos (por ej.: intereses personales del paciente, recursos disponibles, prioridades sanitarias) que por los mismos principios morales. Por eso se considera que no hay patrones ticos incontrovertibles y que, por lo tanto, los principios pueden ser interpretados de diferentes maneras (pluralismo moral). Aqu es donde se pone a prueba el buen juicio del mdico. Dado que en el ejercicio de la medicina estn en juego cuestiones tan trascendentes como la vida, la salud y la felicidad de los individuos, adems de intereses comunitarios, para poder actuar ticamente se hace obligatorio aguzar la racionalidad, reflexionar con coherencia y sapiencia. Sin duda, en tica las buenas razones son de capital importancia prctica. En primer trmino, el principio de autonoma, hace referencia al derecho moral que asiste al paciente para tomar sus propias determinaciones en relacin con su vida, su salud y su felicidad. Todo mdico debe conocer el "cdigo moral" que para tal efecto ha aprobado la sociedad, y que contiene normas de obligado cumplimiento, es decir, deberes prima facie, o como dira Kant, "imperativos categricos". La asistencia mdica se fundamentar en la libre eleccin del mdico, por parte del paciente. En el trabajo institucional se respetar en lo posible este derecho. El mdico respetar la libertad del enfermo para prescindir de sus servicios. El mdico no expondr a su paciente a riesgos injustificados. Pedir su consentimiento para aplicar los tratamientos mdicos y quirrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo fsica o squicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicar al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente. El mdico tratante garantizar al enfermo, o a sus allegados inmediatos responsables, el derecho de elegir al cirujano o especialista de su confianza.". Por lo anterior, se trata de la disposicin que conforma los Comits de Etica Hospitalaria y adopta el Declogo de los Derechos del Paciente. En lo relativo a la autonoma prescribe los siguientes derechos: 1. Su derecho a elegir libremente al mdico y en general a los profesionales de la salud, como tambin a las instituciones de salud que le presten la atencin requerida, dentro de los recursos disponibles del pas. 2. Su derecho a disfrutar de una comunicacin plena y clara con el mdico, apropiadas a sus condiciones psicolgicas y culturales, que le permita obtener toda la informacin necesaria respecto a la enfermedad que padece, as como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y al pronstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. Tambin su derecho a que l, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minora de edad consientan

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o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojal escrita de su decisin. 3. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profese. 4. Su derecho a que se les respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal cientficamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, mtodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. 5. Su derecho a que se le voluntad de aceptar o rehusar la donacin de sus rganos para que stos sean trasplantadas a otros enfermos. 6. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad". Se otorga al paciente el derecho de autonoma para elegir el mdico que deba tratarlo, condicionado a los recursos disponibles. La plenitud de este derecho, dentro de la concepcin actual de la medicina colectivizada, adquiere, pues, una vigencia terica. Hasta aqu el "cdigo moral de la sociedad" en relacin con el principio de autonoma. Por eso queda a juicio del mdico interpretarlo y aplicarlo. Grave responsabilidad sta, dado que la interpretacin de la autonoma puede inclinarse hacia la inmoralidad o hacia la moral autoritaria. "El mdico dice Pellegrino debe ser una persona que tenga la virtud de la integridad, una persona que no slo acepte el respeto de la autonoma de otros como principio o concepto, sino tambin en la que se pueda confiar para que interprete su aplicacin con la mxima sensibilidad moral". Cmo debe, entonces, interpretar el mdico el principio de autonoma del paciente? En primer trmino, aceptando que la autonoma de ste exige como requisito la integridad de su capacidad decisoria. Por lo tanto, carece de validez si se trata de personas con inmadurez (por ej: nios) o con deterioro mental (por ej: enfermedad de Alzheimer). Estando en sus cabales el paciente, el mdico ineludiblemente tendr que respetar sus valores y principios. Sucede, sin embargo, que por circunstancias explicables el paciente carece de los conocimientos mdicos necesarios para tomar una determinacin respecto a lo que ms convenga a su salud y a sus otros intereses relacionados con sta. Siendo el acto mdico un intercambio de confianza mutua, el paciente espera que su curador, le suministre la informacin requerida, suficiente y veraz, que le facilite decidirse por lo que de verdad sea bueno. Entonces el mdico, actuando honestamente, va a incidir en las decisiones de su paciente, es decir, va a influir sobre su autonoma. Razn asiste a Malherbe cuando afirma que toda autonoma supone una forma de heteronoma. Claro que el mdico no impone su criterio pero s seala el curso de la accin, consciente o inconscientemente. Con frecuencia el paciente deja en manos de su mdico la decisin, circunstancia que hace an ms delicada la misin y la responsabilidad de ste. Por eso en la neotica mdica la informacin mdico- paciente ha llegado a constituirse en la mayor prueba de honestidad profesional, como que de ella depende el consentimiento para la culminacin del acto mdico con preservacin de la autonoma moral del paciente. El consentimiento informado El "consentimiento informado" es un trmino nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la neo-tica mdica. Su principal objetivo, y tal vez el nico, es proteger la autonoma

del paciente. Este trmino comenz a circular en los Estados Unidos de Norteamrica en 1957 en un sonado proceso legal : el "caso Salgo" Como resultado de una aortografa translumbar, Martn Salgo sufri una parlisis permanente, por lo cual demand a su mdico con el cargo de negligencia. La Corte encontr que al mdico le asista el deber de revelar al paciente todo aquello que le hubiera permitido dar su consentimiento inteligente en el momento que se le propuso la prctica de la aortografa. Desde entonces comenz a contemplarse la posibilidad de que el consentimiento informado fuera considerado como un derecho del paciente. As, del campo jurdico pas al campo de la tica mdica. Refirindose a este hecho, Jay Katz escribe: "Es un giro irnico de la historia que el consentimiento informado, tan amargamente combatido por la mayora de los mdicos, haya sido soado por abogados que la hacan de mdicos". Un paso ms en el desarrollo de la doctrina del consenso o consentimiento informado se dio en 1969, tambin en los Estados Unidos, con el juicio Natanson vs. Kline. Despus de una mastectoma, la seora Natanson fue sometida a terapia con cobalto, a consecuencia de la cual sufri profunda y extensa quemadura en el hemitrax izquierdo, peligro que no le haba sido advertido por su mdico. Se trat de una situacin en la que el mdico, actuando de buena fe y buscando el beneficio para su paciente, viol la autodeterminacin de ste. Al magistrado que tuvo a su cargo el proceso se pronunci en trminos que hicieron carrera: "El derecho anglo - norteamericano se basa en el supuesto amplsimo de la autodeterminacin. De l se sigue que todo el mundo es dueo de su propio organismo, y que por tanto puede, si se halla en sus cabales, oponerse y prohibir expresamente la ejecucin de operaciones quirrgicas o cualquier tratamiento, aun cuando tengan por fin salvarle la vida. Un mdico puede creer que una operacin o alguna forma de tratamiento pueden ser deseables o necesarias, pero la ley no le permite sustituir con su propio juicio el del paciente mediante ninguna forma de artificio o engao". Pero, qu y cuanto debe saber el paciente acerca de su enfermedad, en particular de su pronstico y tratamiento? La respuesta depende del tipo de paciente: ser amplia y franca si est intelectual y emocionalmente preparado para conocer y afrontar la realidad de su situacin; si se trata de alguien con un cuociente cultural y mental bajo, la informacin ser ms restringida. De todas maneras, el mdico debe procurar hablar siempre en trminos sencillos, claros: ms sencillos y claros cuanto menos culto sea su paciente. Aspirar a ser exhaustivo en la informacin no traera mejores resultados. "Ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el mdico tiene que decirlo todo", han aconsejado Lara y De la Fuente. La inteligencia, es decir, el buen juicio del mdico, ser encargada de determinar el "que" y el "cunto" en cada caso particular, de manera tal que el paciente, mediante esa informacin, pueda hacer uso de su autodeterminacin al tenor de sus mejores intereses. En la prctica el mdico se encuentra con pacientes que no preguntan nada, sin saberse si son indiferentes a lo que les pueda ocurrir o si su silencio expresa el temor de conocer la verdad. A ellos bastar decirles lo estrictamente necesario, lo que a juicio del mdico contribuya a su mejora y a su tranquilidad, o si la enfermedad es de pronstico incierto o fatal, lo que les permite entender que su situacin es delicada. Contrariamente, se da el caso del paciente que quiere saberlo todo, curiosidad que muchas veces desborda los conocimientos del mdico o su intuicin pronstica. De ordinario se trata de enfermos que aman la vida y que desean estar absolutamente seguros de que su padecimiento no ir a causarles la muerte. No obstante lo exhausti-

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vo y categrico que sea el mdico en su informacin, buscan la opinin de un segundo y un tercero. El derecho legal de autonoma, a la vez principio moral de la nueva Etica Mdica, da la sensacin de que no diera cabida al paternalismo mdico heredado de la Escuela hipocrtica y del Cristianismo. En efecto, existe la tendencia a desalojar por completo de la relacin mdico - paciente el sentimiento paternalista que durante siglos acompa al curador y que, de seguro, ocasion mucho bien, como tambin mucho mal. Es poltica excluyente ha venido de los filsofos, y en especial de los filsofos no mdicos, lo cual es explicable. Una muestra, dada por Priscilla Cohn: "Considero que todo paternalismo, incluyendo el que parece dictado por las razones ms humanitarias y generosas, implica el inaceptable supuesto de que nuestro juicio sobre lo que es bueno para alguno de nuestros prjimos es el mejor juicio. Me parece que el mejor juicio es el de la propia persona, porque es un juicio que formula acerca de s misma". En virtud del paternalismo mdico promulgado por el Juramento hipocrtico, el paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y, por lo tanto, excluido de las determinaciones mdicas a que hubiera lugar en el proceso teraputico. Ese paternalismo desmedido era dogmtico y autoritario. El moralista Sneca recomendaba a los de su poca: "No desesperes de poder sanar aun a los enfermos antiguos (crnicos) si te mantiene firme contra sus intemperancias y les fuerzas a hacer y soportar muchas cosas contra su voluntad" . En esa tnica, contra la voluntad del enfermo, se ejerci la medicina hasta cuando se estableci que la autodeterminacin era un derecho moral que el mdico deba respetar sopena de ser enjuiciado legalmente. En el coloquio que el mdico debe sostener con su paciente, adems de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si as se lo solicita ste o si, a la luz de la lgica cientfica, la determinacin que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un enfermo empecinado, de seguro que ha curado a muchos. El reconocimiento posterior de gratitud demostrar en estos casos que no siempre la autodeterminacin es la mejor consejera, en tratndose de asuntos mdicos. El respeto absoluto por la autodeterminacin del paciente puede tener, una buena dosis de paternalismo, pero de un paternalismo negativo, perjudicial. Si el mdico acata de entrada la decisin de su paciente, a sabiendas de que ella va a ser ms perjudicial que beneficiosa, est siendo complaciente, a la manera del "buen padre" que permite a su hijo consumir marihuana para no violentar su derecho a la autonoma. La tesis universal de que la autonoma de la persona debe tutelarse mientras no perjudique a otro, es vlida moral y legalmente. El "yo soy dueo de mi cuerpo y de mi vida y por lo tanto puedo hacer de ellos lo que a bien tenga", debe ser aceptado as porque s por el mdico, aun sin existir un tercero perjudicado? Si previa informacin suficiente y veraz el paciente insiste en que se le haga esto o aquello, o en que no se le haga nada, el mdico, consciente de que esa determinacin ir a ser perjudicial, no puede moralmente apelar al principio de beneficencia a travs del paternalismo, con miras a ver de cambiarla?. Pretender acabar con el paternalismo mdico de tajo y en todos sus grados- es pretender acabar con el papel humanitario del mdico. El mdico solamente emplear medios diagnsticos o teraputicos debidamente aceptados por las instituciones cientficas legalmente reconocidas. Si en circunstancias excepcionalmente graves un procedimiento experimental se ofrece como la nica posibilidad de salvacin, ste podr utilizarse con la autorizacin del paciente o sus familiares responsables y, si fuere posi-

ble, por acuerdo en Junta mdica. El mdico no intervendr quirrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa autorizacin de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervencin inmediata". El mdico no expondr a su paciente a riesgos injustificados. Pedir su consentimiento para aplicar los tratamientos mdicos y quirrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo fsica o squicamente.}, salvo en los casos en que ello no fuere posible y explicar al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente". No queda obligado el mdico, por lo tanto, a tener en cuenta el consentimiento informado de manera rutinaria. Sin embargo, la prudencia hace recomendable que siempre el paciente conozca por boca del mdico cules son sus condiciones de salud y reciba de l su autorizacin para adelantar cualquier procedimiento, hasta el ms simple, como seran un tacto vaginal o una dilatacin de la pupila. El consentimiento informado indirecto, no slo debe ser tenido en cuenta cuando se trata de intervencin quirrgica, sino tambin cuando se van a adelantar procedimientos diagnsticos invasivos o no , o se va a utilizar recursos heroicos, tal como la respiracin asistida en un paciente en estado terminal. Pinsese que adems del riesgo fsico o psquico eventual, los costos econmicos que aparejan los exmenes clnicos o la permanencia en una unidad de cuidados intensivos comprometen los intereses del paciente y de sus familiares. Al respecto, si el paciente tuvo autonoma en algn momento de su vida, los familiares o el mdico pueden basarse en lo que, en las circunstancia presente, hubiera querido aqul que se hiciera. Es un vestigio de autonoma, pero digno de tenerse en cuenta. Para efecto de la toma de decisiones, no todos los pacientes hacen uso de su derecho de autonoma: unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos incompetentes mentalmente, pacientes en estado comatoso), otros por incapacidad relativa (pacientes con confianza de su propia determinacin, pese a la informacin suministrada por su mdico). Tanto en una como en otra circunstancia la autonoma puede ser delegada en el mdico: en la primera por los familiares, en la segunda por el mismo paciente. En esta ltima, el paciente se pone en manos del mdico, "se entrega a l", quiere ser manejado de manera paternalista, grave responsabilidad para el mdico en ambas circunstancias. Entra entonces en juego, de manera dominante, el principio de beneficencia, la defensa de los mejores intereses de su enfermo. La mentira piadosa El paternalismo en medicina ha sido analizado por algunos teorizantes de la Etica Mdica con criterios "deontolgicos", que aparejan dogmatismos amasados con una buena dosis de frialdad, con ausencia de calor humano, quizs por no haber vivido la intimidad de un ejercicio profesional que no permite el sometimiento a normas rgidas, exactas. El mdico y el paciente estn sujetos al vaivn de los fenmenos biolgicos y de las circunstancias externas, que son asuntos cambiantes, impredecibles. Por eso es tan difcil juzgar los actos de los mdicos a la luz de cdigos de comportamiento que, por ms perfectos que sean, no cubren el espectro total de posibilidades, entre stas las que tienen que ver con el estado anmico del paciente o con la intencin del mdico. Al haberse descalificado moralmente el paternalismo, ha quedado descalificada asimismo la llamada "mentira piadosa", Sujetndose la determinacin del paciente o de sus allegados a la honestidad del mdico al brindar la informacin, la verdad de-

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be ser la virtud que acompae a sta. El derecho de autonoma en Etica Mdica, es dependiente del mdico, pues se supedita al criterio suyo, que puede ser recto o pude ser mal intencionado. La rectitud en la informacin se supone que ir a favorecer al paciente, en tanto que la mala intencin se encaminar a favorecer los intereses del mdico. Sin embargo, aun cuando parezca paradjico, la rectitud en trminos de veracidad puede en ocasiones lesionar o afectar los intereses del paciente. La verdad escueta es a veces ms daina que la verdad velada, sutil, o que la mentira piadosa. El mentir es malo y por eso debe ser moralmente prohibido, es una proporcin que no se conduele con la condicin humana. En efecto, muchos actos de los hombres tenidos por la moral deontolgica como malos, aparejan consecuencias buenas, que neutralizan, y superan a veces, el componente malo. La mentira es til deca Platn- cuando nos servamos de ella como de un remedio. Don Gregorio Maran pensaba igual: "El mdico digmoslo heroicamente- debe mentir. Y no slo por caridad, sino por servicio de la salud". En efecto, no son pocas las ocasiones en que una mentira surta efecto saludable y una verdad agrave la situacin. El mdico, en su inteligente criterio, sabr cundo mentir y en qu cantidad. Si el ideal de la verdad es para l superior al de la compasin, deber decir la verdad; en caso contrario deber mentir. Si la vida que le resta al paciente es corta en concepto de su mdico y decirle la verdad sobre su situacin puede apabullarlo anmicamente, no falta a la tica si guarda silencio, que a veces es una forma de mentir, o habla ocultando el diagnstico y el pronstico ciertos: claro que se podr dar la circunstancia de que el silencio del mdico contribuya al desamparo o soledad que experimentan los pacientes moribundos y conscientes. La verdad sobre la proximidad de la muerte puede en muchos casos aliviar el transito, si el mdico es humano y comparte, en cierta forma, esa dura prueba con el paciente. El secreto profesional El ocultamiento de la verdad toca directamente con otras normas de Etica Mdica, consagrada ya en el Juramento hipocrtico: se refiere a la reserva o secreto profesional. En efecto, el Juramento prescribe: "Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de l, viere u oyere en relacin con la vida de los hombres, aquello que jams deba trascender , lo callar tenindolo por secreto" En el juramento (que es el aprobado por la Convencin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial en 1948) obliga a "guardar y respetar los secretos a m confiados". Entindase por secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. El mdico est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, odo o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales. Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia la revelacin del secreto profesional se podr hacer: a. Al enfermo en aquellos casos que estrictamente le concierne y convenga. b. A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento. c. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces. d. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.

e. A los interesados, cuando por efectos fsicos irremediablemente o enfermedades graves infecto - contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o la de su descendencia" El mdico velar por que sus auxiliares guarden el secreto profesional. La relacin mdico - paciente es elemento primordial en la prctica mdica. Para que dicha relacin tenga pleno xito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico, el cual impone la ms estricta reserva profesional. La confidencialidad o secreto profesional ha dejado de tener la importancia que tuvo en tiempos pasados. En efecto, la medicina moderna, pragmtica, la que se dispensa de manera colectivizada y se almacena en computadores, rie con lo secreto y confidencial y saca de circulacin el precepto tico. Por lo menos lo deja en condicin de rezago de la medicina romntica. La verdadera reserva profesional no debe quedar al criterio del mdico sino, en particular, al del paciente. Este, haciendo uso del derecho de autonoma, suele escoger al mdico cuando su situacin econmica se lo permite- y en un acto de confianza deposita en l, le confa, sus problemas de salud, y aun de otro tipo. Si en este coloquio el paciente solicita la reserva de algn asunto determinado, el mdico est obligado a hacerlo, siempre y cuando su ocultamiento no perjudique a terceros. As debe advertirlo ste para que aqul no se llame a engao ni se vaya a sentir defraudado. Como la historia clnica ya no es un documento absolutamente privado, el mdico se abstendr de registrar en ella lo que el paciente le ha confiado como secreto. Ms de acuerdo con la lgica y la realidad est el precepto registrado en el Juramento o Declaracin de la Convencin de Ginebra, el cual se reduce al compromiso de "guardar y respetar los secretos a m confiados". En 1968, en la enmienda introducida en Sydney a esa Declaracin, la reserva se hace an ms exigente al comprometer al mdico a mantenerla "aun despus de fallecido mi paciente". Interpretada y cumplida as la reserva profesional, confiere al mdico la virtud de ser confidente, vale decir, de comportarse como un amigo del alma de su paciente, pues slo la amistad elevada a tan alta categora, da lugar a la confidencia. Esta virtud se relaciona en muchos con el principio de beneficencia. El fin moral ltimo del principio de beneficencia es, promocionar los mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El beneficio positivo que el mdico est obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el dao, cuando haya, claro est, esperanza razonable de recuperacin. Al mdico, en principio, le est vedado hacer dao, a no ser que ste sea la va para llegar a la curacin. La beneficencia, entonces supone la obligacin de balancear el dao que se va a infligir y los beneficios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de beneficencia a travs del principio del doble efecto. Principio del doble efecto La iglesia catlica en algunas circunstancias invoca como lcito este principio, que consiste en hacer moral una accin que aparentemente no lo es, por cuanto el efecto daino es considerado como un efecto indirecto, sin intencin. Un ejemplo tpico es la extirpacin o la irradiacin del tero grvido afectado de cncer. El dao al feto es indirecto, pues la primera intencin es suprimir el cncer en procura de salvar la vida de la madre. De todas maneras, es un principio muy discutido. Para que tenga validez moral se requiere cuatro condiciones:

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1. La accin en s misma debe ser buena, o por lo menos moralmente indiferente. 2. La gente debe mirar slo el efecto bueno y no el malo. 3. El efecto malo no puede ser el medio para alcanzar el efecto bueno. Esto no puede ser el medio para alcanzar el efecto inmediato de la misma accin. 4. Debe haber proporcionalidad o balance favorable entre los efectos bueno y malo de la accin. El principio que requerimos invocar para que el balance entre dao y beneficio se incline a favor de este ltimo, tiene que ver con el de utilidad, si se entiende la bsqueda del beneficio como un acto utilitarista. Pesando riesgos (daos) y beneficios podemos maximizar stos y minimizar aqullos. Tal reflexin tica es muy til en las investigaciones que vayan a adelantarse sobre sujetos humanos. Cuando un acto beneficente supone riesgos, son inevitables las consideraciones de no maleficencia. Vemos cmo la capacidad tcnica del mtodo est implicada en el principio de la beneficencia. De ah que las escuelas de medicina, con la calidad de sus programas de pre y postgrado, asuman una inmensa responsabilidad frente a la Etica Mdica. Lanzar a ejercer a profesionales pobremente capacitados es un asunto que deja en entredicho la contextura moral de quienes lo permiten. De otra parte, el mdico que no esta en permanente disposicin para mantenerse actualizado en cuestin de conocimientos y experiencias propias de su profesin, queda expuesto a contrariar el principio moral de beneficencia. Los conocimientos de la medicina actual, tericos y prcticos, es imposible que sean del dominio de una sola persona. Querer ejercerla con criterio de "sabelotodo", es atentar contra la integridad del paciente, contrarias el principio de no maleficencia. Es un deber moral del mdico tener conciencia de sus propias limitaciones. Por eso, siendo l el nico profesional disponible en una localidad, medir su capacidad y experiencia frente a una situacin dada y juzgar si su intervencin es prenda de garanta, mejor que la que pudiera brindar un colega. El mdico no exigir al paciente exmenes innecesarios, ni lo someter a tratamientos mdicos o quirrgicos que no se justifiquen". El mdico usar los mtodos y medicamentos a su disposicin o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad. Para Cicern la beneficencia y la justicia son virtudes o cualidades que contribuyen a mantener la sociedad y a fomentar la unin entre los hombres. Para l la justicia impone el deber de no causar dao a nadie, " a no ser que se cause para rechazar una agresin injusta", en tanto que la beneficencia "ordena usar el comn de los bienes comunes. Lo que para l es justicia, para la tica es beneficencia; lo que para la tica es justicia para Cicern es beneficencia. Es importante no desdear esta aparente contradiccin conceptual, pues, tratndose de Etica Mdica, ella les da mayor fuerza moral a esos dos principios. Asimismo, debe aceptarse como consigna moral que distribuir los bienes comunes segn las necesidades, es un acto de beneficencia. La tica individual se trueca en tica social. Adems del mdico aparece en escena el Estado, con sus agencias y sus representantes: esto conduce a que en los asuntos sanitarios no slo el mdico sea el sujeto susceptible de ser juzgado ticamente como lo fue hasta hace poco tiempo -, sino tambin los funcionarios que tienen la obligacin de ser justos con quienes necesitan la proteccin del Estado. La circunstancia de comprometer ticamente al mdico funcionario y al funcionario no mdico que

manejan recursos destinados a la salud, el principio de justicia se ha constituido en un verdadero dilema para ellos. El asunto de las prioridades en medicina, que pareciera justo, en la prctica adquiere visos de injusticia. Destinar recursos para pacientes terminales podra parecer inslito cuando los recursos para atender una unidad de recin nacido son escasos; es preocupante gastar en dilisis para ancianos con insuficiencia renal crnica cuando faltan recursos en el servicio de urgencias. Como stos pueden ser muchos los ejemplos que se prestan para un choque de principios de carcter tico. Reflexin final Tal como est concebida y sustentada la neo-tica mdica valores, principios, normas- pareciera fcil su aplicacin. Sin embargo, en la prctica no ocurre as. Los valores, los principios y las normas pueden ser interpretados de diferentes maneras, pues los encargados de aclarar sobre ellos no llegan siempre a un acuerdo. An ms, el pluralismo moral da derecho a la interpretacin autnoma por parte del sujeto actor. Por eso, el mdico, para actuar dentro de una lnea correcta, adems de poseer claridad acerca de los valores y principios morales que la tica normativa ha prescrito para ser tenidos en cuenta en el espritu profundamente humanitario. Es que la tica mdica obliga al desarrollo de la vida interior del mdico mediante el cultivo de las virtudes. El mdico habr de familiarizarse con las situaciones de conflicto en que entran a veces los principios morales. LA NUEVA "PROMESA DEL MEDICO" Los Derechos del Paciente, que tocan directamente con los principios y normas que sirven de guas a la nueva Etica Mdica, la promulgacin de tales derechos se constituye en un compromiso legal y moral del personal sanitario con los pacientes, particularmente de parte de los mdicos. Claro que el compromiso tico que obliga al mdico a actuar correctamente en el ejercicio de su profesin es de carcter tcito. No obstante, para darles fuerza de ley, de compromiso formal, desde los orgenes de la medicina occidental se ha acostumbrado que los nuevos iniciados en la profesin juren o prometan pblicamente ceir su actuar a los preceptos mnimos aprobados por las autoridades respectivas. Conviene recordar cmo y por qu naci el Juramento hipocrtico. Hace veinticinco siglos, en la poca de Hipcrates, ese ejercicio de la medicina no estaba reglamentado en Grecia. Cualquiera poda desempear el papel de curador; por eso el arte estaba desprestigiado. Los mdicos de escuela, los formados al lado de Hipcrates, elaboraron y suscribieron un documento que pas a la posteridad con el nombre de Juramento hipocrtico, mediante el cual se comprometan con la sociedad a cumplir una serie de requisitos mnimos, que garantizaran su actuar. Tmese nota que el compromiso de ejercer siguiendo una lnea determinada de conducta correcta no fue impuesta por autoridad alguna, sino que fueron los mismos mdicos , motu proprio, quienes llevaron la iniciativa. Una actitud similar no se ha observado en ninguna otra profesin. Para darle mayor credibilidad a la promesa, aquellos mdicos helenos pusieron como testigos a sus dioses, elevando con ello el compromiso a la categora de juramento, Se da por descontado que quien recibe el ttulo de "Mdico " est obligado moralmente a seguir el ejemplo de los curadores hipocrticos. En Ecuador se recogi, con carcter de obligatorio para todo mdico, el llamado "Juramento " aprobado por la Convencin

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Vol XIII N 1-2 Enero - Agosto del 2006

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EDITORIAL

Revista Ecuatoriana de Ginecologa y Obstetricia

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de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial en 1948, que a la letra dice as : "Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de l a humanidad. Otorgar a mis maestros el respeto, gratitud y consideracin que merecen. Ensear mis conocimientos mdicos con estricta sujecin a la verdad cientfica y a los ms puros dictados de la tica. Ejercer mi profesin dignamente y a conciencia. Velar solidariamente y ante todo, por la salud de mi paciente. Guardar y respetar los secretos a m confiados. Mantener inclumes, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica. Considerar como hermanos a mis colegas. Hacer caso omiso de las diferencias de credos polticos y religiosos, de nacionalidad, razas, rangos sociales, evitando que stos se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente. Velar con sumo inters y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepcin, y an bajo amenaza, no emplear mis conocimientos mdicos para contravenir las leyes humanas. Solemne y espontneamente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antes dicho". Por eso es necesario que individualmente los que se inician en el ejercicio del arte de curar hagan una promesa pblica que los comprometa en el cumplimiento de aquello que se considere trascendente para los intereses de las dos partes involucradas : el paciente y el mdico, o como se dice hoy, el consumidor y el proveedor. La promesa no el juramento para que sea digna de crdito y de evidente cumplimiento, tiene que estar concebida en trminos precisos e inteligibles. Adems, debe ser a fin con la concepcin y posibilidades de la medicina actual. Dado que la promesa es de naturaleza moral, tica, por cuanto fija pautas para el cumplimiento del deber, lo consagrado en ella ha de compaginarse con los principios y normas de moralidad que sustentan el actuar correcto del mdico. Sabemos bien que la Etica Mdica se fundamenta en la defensa de la vida y la salud, condicin dada a su vez a la autonoma del paciente, al espritu de beneficencia del mdico y al deber de justicia del Estado. Es evidente que se conservan principios intemporales, de valor moral permanente, pero mantiene as mismo otros que, no obstante ser hermosos, pertenecieron a la poca de la medici-

na romntica, lamentablemente sustituida por la medicina pragmtica. Pero como la costumbre es la que hace ley e impone las normas de conducta, el mdico de hoy debe ajustar su actuar a las leyes que dicte las costumbres de hoy. En los das que corren, cuando los actos profesionales del mdico estn expuestos al juzgamiento de distintos tribunales (ticos o disciplinarios, civiles penales, administrativos y eclesiales), se hace indispensable prescribir normas claras, precisas, que la sociedad conozca y que el mdico, al momento de recibir su ttulo, se comprometa pblicamente a cumplir. As el nuevo mdico protocoliza el derecho que tienen los pacientes de reclamar lo que se les ha ofrecido. LA PROMESA DEL MEDICO 1. Proteger la vida de mi paciente. 2. Cuidar solcitamente su salud. 3. Respetar su autonoma en tanto haga uso de ella con estera competencia mental. Cuando carezca de sta, respetar asimismo la autonoma de aquellos en quienes legalmente recaiga la delegacin de la suya. 4. Le suministrar de manera clara y veraz la informacin pertinente a su estado de salud, la suficiente como para defensa de sus mejores intereses. 5. Guardar en secreto aquello que de la relacin mdico paciente l me hubiere referido con carcter confidencial, en tanto no vaya en contra del bienestar de otro. 6. Contribuir a los que los recursos que el Estado y la sociedad destinen al cuidado de su salud se utilicen de manera correcta y se distribuyan equitativamente. 7. Ejercer mi profesin de manera solidaria y humanitaria, propiciando siempre el bienestar de la persona y la comunidad. Del dao les preservar. 8. Propender a que lo que se me retribuya por ejercer mi profesin sea equitativo. Desdear el afn de lucro. 9. Actuar siempre de acuerdo a mis capacidades y conocimientos. 10. Procurar mantenerme actualizado en las cuestiones propias de mi profesin. Solemne y libremente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antes dicho. Cordialmente Dr. Guillermo Cisneros J. Julio 2006.

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SINDROME DEL OVARIO POLIQUISTICO Y EPILEPSIA: UNA RELACIN OLVIDADA

Dra.. Mara Jimena Soutelo * Dr. Gabriel Faraj **

RESUMEN:
El ovario poliqustico es la enfermedad ginecoendcrina ms frecuente en la edad reproductiva. Se asocia a complicaciones postmenopusicas como obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes y neoplasias. Su etiologa es multifactorial y dentro de las probables causas se involucran factores hereditarios, hipotalmicos, intrauterinos, causas intraovricas y la hiperinsulinemia. Las mujeres con epilepsia del lbulo temporal y/o generalizadas, han sido asociadas a un mayor desorden endcrino reproductivo. En esta revisin deseamos referirnos a un factor poco tenido en cuenta que es el sistema nervioso central (SNC) y la hiptesis de la relacin entre epilepsias y PCO. Palabras claves: Ovario poliquisticos y epilepsia. Sndrome de poliquistosis ovrica y epilepsia. Disturbios hormonales y epilepsia. Hipogonadismo y epilepsia.

SUMMARY:
Polycystic ovary syndrome is the most frequent gynaecologic - endocrine illness in the reproductive age. It comes alongside with postmenopausal issues such as obesity, cardiovascular disease, diabetes and neoplasm. Its etiology involves several factors, and among the probable causes hereditary, hypothalamic, intrauterine, intraovaric and hyperinsulinism factors can be mentioned. Woman with seizures of temporal lobe origin and/or generalized have been associated with a greater gynecologic - endocrine disorder. This work we will make reference to the central nervous system, which is not usually taken into account as well as the hypothesis of the relation between seizures and polycystic ovary syndrome. Introduccin: La epilepsia es una de las principales enfermedades neurolgicas crnicas. Una crisis epilptica es el resultado de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincronia de una descarga neuronal. Son definidas como la repeticin crnica de una crisis epilptica. 1. Casi el 75% de todas las convulsiones aparecen en menores de 20 aos, con una mayor incidencia en menores de 10 aos y un segundo pico de incidencia en la vejez. La prevalencia, reporta una gran variabilidad aunque la mayora de los estudios la ubican entre 4-6/1.000 sin variacin en el sexo. La cesacin espontnea es un evento muy raro, ya que la epilepsia se caracteriza por la tendencia a una repeticin de crisis.2 La ILAE (International League Against Epilepsy) ha clasificado a las epilepsias en forma emprica y se ha basado en las manifestaciones clnicas y en el electroencefalograma (EEG). El lbulo temporal contiene un nmero de reas importantes conectadas con el lenguaje, memoria y humor. Las convulsiones que se originan a partir de este lbulo presentan una amplia variedad de fenmenos. Se compromete la regin amigdalohipocmpica y la regin de la corteza temporolateral. La fisiopatogenia incluye un disbalance entre los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios: glutamato y cido gama aminobutrico (GABA) respectivamente, que conllevan a una alteracin de los potenciales de accin de las neuronas que desencadena la crisis.3
* Mdica especialista en endocrinologa y diabetologa.. Servicio de Endocrinologa. ** Mdico especialista en endocrinologa y ginecoendocrinologa Hospital Churruca- Visca. Uspallata 3400. Cuidad Autnoma de Buenos Aires. Argentina.

La definicin de sndrome del ovario poliqustico (SOP) es compleja y an no hay criterios uniformes para su diagnstico. Los sntomas y signos son heterogneos y varan con la edad de presentacin. Es uno de los desrdenes hormonales ms frecuentes en la mujer con una prevalencia estimada entre el 5 al 10% en mujeres americanas 4 habiendo variaciones tnicas y ambientales. Dentro de las causas se involucran factores hereditarios, hipotalmicos, intrauterinos, causas intrnsecas del ovario y el rol de la insulina. Se sugiere factores heredables y se est investigando para hallar los genes responsables, en especial los que regulan el eje hipotlamo-hipfiso ovrico y los de la insulina resistencia aunque se supone que es un desorden multigentico complejo. La reunin de consenso del NIH en 1990 defini al SOP como un sndrome de anovulacin e hiperandrogenismo clnico bioqumico con exclusin de otras etiologas que comprenden las formas no clsicas de hiperplasia adrenal, la hiperprolactinemia, el sndrome de Cushing y los tumores virilizantes. En el 2003 en el consenso de Rtterdam se redefinieron los criterios Segn este consenso se requieren para el diagnstico de SOP la presencia de al menos 2 de las siguientes situaciones (habiendo excluido otras causas de hiperandrogenismo alteraciones menstruales) 1) oligo anovulacin 2) hiperandrogenismo/hiperandrogenemia 3) criterios ecogrficos. 4 La anovulacin crnica se manifiesta por oligomenorrea (menos de 9 ciclos al ao), sangrado disfuncional y esterilidad. Las
Correspondencia: Dra. Soutelo Mara Jimena. E-mail: mjsoutelo@sinectis.com.ar

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CONTRIBUCIONES ESPECIALES
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