Tingkat Puskesmas

DAFTAR TILIK BIMBINGAN TEKNIS

PELAYANAN KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS SEKARJAYA
NAMA PUSKESMAS

ALAMAT

KAB/ KOTA

NO HP /TELP

NAMA PENGELOLA 1. MERI EPITA Am. keb

BALPRAS
2.

SDIDTK

NO VARIABEL YA/ADA TDK/TDK KET

ADA
INPUT
1. Jumlah tenaga/ pengelola SDIDTK
 Jumlah Dokter yang sudah dilatih
Ya
 Jumlah Bidan/Perawat yang sudah
dilatih
 Jumlah Posyandu
 Jumlah PAUD
 Jumlah Kader

2. Tersedianya Buku KIA

3. Tersedianya Buku Pedoman SDIDTK
4. Tersedianya Formulir DDTK
5. Tersedianya Register DDTK
6. Tersedianya Register Kohort Kesehatan Bayi Ya
7. Tersedianya Register Kohort Kesehatan Anak Balita Ya
8. Tersedianya Form Laporan Kesehatan bayi dan Anak Ya
Balita
9. Tersedianya Alat
1
 Tabel/Grafik BB/TB
 Tabel/Grafik TB/U
 Grafik LK Ya
 Tingkat

 Timbangan
 Alat ukur tinggi badan/panjang badan Ya
 Pita pengukur lingkar kepala
 Kuesioner KPSP
 Instrumen TDD
 Snellen E TDL
 Kuesioner KMPE
 Checklist M-CHAT
 Formulir GPPH
 Skrining kit SDIDTK

10. Tersedianya Biaya Operasional Ya

 Dan BOK utk transportasi keg diluar
gedung misal ke
Posyandu/PAUD/RA/BKB utk
melaksanakan SDIDTK dan orientasi
tenaga pendidik PAUD/RA dan kader
 Dana Kapitasi JKN untuk pengadaan
Formulir DDTK
11. Tersedianya ruangan khusus, terpisah dengan pasien
dewasa atau anak sakit

PROSES
1. Pelayanan SDIDTK dilaksankan setiap hari
2. Pelayanan SDIDTK dilaksankan pada Posyandu, Ya 4 kali
berapa kali pertemuan
3. Pelayanan SDIDTK dilaksanakan pada PAUD, berapa Ya 4 kali
kali pertemuan
4. Puskesmas membuat perencanaan SDIDTK
 Usulan pengadaan Alat SDIDTK
 Usulan pengadaan formulir SDDTK
 Usulan pengadaan register SDIDTK
 Usulan pengadaan Kohort bayi dan
Anak Balita
2
 Usulan pengadaan BUKU KIA

5. Dilakukan Diseminasi Informasi SDIDTK

 Tingkat Puskesmas

6. Kapus membina dan mengembangkan jejaring

dengan institusi PAUD (TK/RA, Kelompok bermain,
Taman Pengasuhan Anak (TPA) dan satuan PAUD
sejenis dan pembinaan ke kader posyandu
7. Dilakukan Monev/Supervisi SDIDTK oleh Dinas
Kab/Kota
8. Dilakukan supervisi internal (oleh Kapus/Fasilitator) di
PKM, Posyandu dan PAUD
9. Apakah seluruh data pelayanan SDIDTK sudah
terinput di dalam e-kohort
10. Apakah seluruh data riil balita dilakukan SDIDTK
sesuai dengan jadwal wajib SDIDTK (6, 9, 18, 24, 36,
48, 60, 72 )

OUTPUT
1. Persentase cakupan DDTK kontak pertama
2. Persentase cakupan kunjungan bayi utk SDIDTK 4
kali/tahun
3. Balita dan anak prasekolah dengan penyimpangan
gerak kasar
4. Balita dan anak prasekolah dengan penyimpangan
gerak halus
5. Balita dan anak prasekolah dengan penyimpangan
bicara bahasa
6. Balita dan anak prasekolah dengan penyimpangan
sosialisasi kemandirian
7. Balita dan anak prasekolah dengan penyimpangan
Daya Dengar
8. Balita dan anak prasekolah dengan penyimpangan
Daya Lihat
9. Balita dan anak prasekolah dengan risiko Autis
10. Balita dan anak prasekolah dengan kemungkinan
GPPH
11. Cakupan ibu balita dan anak prasekolah yang
memiliki buku KIA 3
12. Balita yang dirujuk
 Tingkat

KELAS IBU BALITA

NO VARIABEL YA/ADA TDK/ KET

TDK
ADA
INPUT
1. Jumlah Desa

2. Jumlah Kelas Ibu Balita

3. Jumlah tenaga kesehatan (fasilitator) Ya 6 orang

4. Jumlah kader yang aktif pada kegiatan kelas Ibu

Balita
5. Perbandingan antara tenaga kesehatan (fasilitator)
dengan jumlah ibu Balita (ideal 1:15)
6. Kelengkapan sarana dan prasarana Ya
 Tersedianya tempat dan
fasilitas
 Tersedianya paket kelas ibu
balita
7. Jumlah tokoh masyarakat mendukung adanya Ya
pelaksanaan dan pengembangan kelas Ibu Balita

PROSES
1. Penyelenggaraan Kelas Ibu Balita yang sesuai
dengan pedoman
 % ibu balita yang hadir pada kelas Ibu
Balita
 % ibu balita yang aktif pada saat
penyelenggaraan
 % ibu balita yang nilai Post-test lebih
tinggi dari pre-test
 Pelaksanaan Kelas Ibu Balita sesuai
kelompok umur
2. Laporan dan Dokumen kegiatan
4
OUTPUT
.1. % bayi yang memiliki Buku KIA Ya

2. % bayi yang mendapat ASI ekslusif Ya

 Tingkat Puskesmas

3. % bayi yang mendapat Imunisasi lengkap Ya

4. % bayi (6 – 11 bulan) yang mendapat vit A 100.000 Ya
IU
5. % bayi yang ditimbang 8 kali pertahun Ya
6. % bayi yang mendapat pelayanan SDIDTK minimal 4 Ya
kali pertahun
7. % balita 6 – 24 bulan yang mendapat MP ASI Ya
8. % balita yang memiliki Buku KIA Ya
9. % balita (12 – 59 bulan) mendapat vitamin A 2 kali Ya
pertahun
10. % balita yang mendapatkan SDIDTK 2 kali pertahun Ya

MTBS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN
JENIS Berperan Sebagai
TENAGA Mengikuti Mengikuti Sebagai
Total Aktif Pendamping
Pelatihan MTBS Kalakarya Fasilitator
Tenaga Melayani Kalakarya
(Prov. / Kab./Kota) MTBS MTBS
MTBS MTBS
1 1
DOKTER

6 2 6
BIDAN
0
PERAWAT

TIDAK /
NO VARIABEL YA/ ADA KETERANGAN
TIDAK ADA
A. INPUT
Tersedianya alur Pelayanan MTBS Ya
1
yang efektif
Tersedianya Buku Bagan MTBS di Ya
2
ruang
3 Formulir Pencatatan selalu mencukupi Ya
4 Buku KIA selalu mencukupi kebutuhan Ya
5 Tersedia Buku Register Rawat Jalan Ya
6 Tersedia alat yang berfungsi baik : Ya
Termometer axilla Ya
Alat pengukur tekanan darah anak Tidak
Timer / jam tangan dengan jarum detik Tidak
Timbangan berat badan bayi dan anak Ya
Alat ukur panjang dan tinggi badan Ya
Pita Pengukur LILA Ya 5
7 Obat-obatan MTBS salalu mencukupi*) Ya
8 Tersedia sarana pendukung lain :
Tempat pelayanan MTBS Ya
Pojok Gizi Ya
Imunisasi Ya
 Tingkat

Laboratorium Ya
Pojok URO Ya
Farmasi Ya
Lain-lain Ya
Tenaga Pelaksanaan MTBS Ya
9
mencukupi*)

*) yang dimaksud cukup adalah sesuai kebutuhan puskesmas, tersedia saat diperlukan.

TIDAK /
NO VARIABEL YA / ADA KETERANGAN
TIDAK ADA
B. PROSES
Pelayanan MTBS dilaksanakan setiap Ya
1
hari
Semua balita sakit dan bayi muda Ya
2
dilayani dengan MTBS
3 Puskesmas membuat perencanaan :
Usulan kebutuhan obat MTBS Ya
Usulan pengadaan alat untuk MTBS Ya
Buku KIA Ya
Formulir pencatatan MTBS Ya
Dilakukan diseminasi informasi MTBS Ya
4
*)
Dilakukan supervisi internal (oleh Ya Terakhir dilakukan ...
5
pendamping/kapus/fasilitator)
6 Adanya keterkaitan MTBS dengan :
Pojok URO
Pojok Gizi Ya
Farmasi / Pemberian Obat Ya
Imunisasi Ya
Laboratorium Ya
Perkesmas (kunjungan rumah) Ya
Program KIA (kunjungan neonatus) Ya
Sistem pencatatan dan pelaporan Ya

*)YA, bila dilakukan penyebaran informasi dalam bentuk tulisan (edaran, selebaran, dll) atau
pembahasan dalam forum internal puskesmas (lokakarya mini, dll) atau kalakarya MTBS.
TIDAK, bila tidak ada penyebaran informasi atau pembahasan dalam forum.
KETERANGAN berisi faktor pendukung dan kendala yang ada.

NO VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlah total kunjungan balita 15 14 87 78
1
sakit 2 bl - 5th 2 9
Jumlah kunjungan balita sakit 12 14 87 78
2
dilayani MTBS 5 9
Jumlah total kunjungan bayi 10 8 12 4
3
muda < 2 bl
4 6 Jumlah kunjungan bayi muda
dilayani MTBM
Jumlah kasus yang
5
ditemukan :
Bayi 2 Bulan - 5 Tahun
Penyakit sangat berat
Pneumonia berat
 Tingkat Puskesmas

Pneumonia 0 2 1 2
Batuk bukan pneumonia 55 57 25 27
Diare dehidrasi berat
Diare dehidrasi ringan/sedang
Diare tanpa dehidrasi 4 8 4 8
Diare persisten berat
Diare persisten
Disentri
Penyakit barat dengan demam
(endemis malaria)
Malaria
Demam mungkin bukan 55 60 16 27
malaria
Penyakit berat dengan demam
(non endemis malaria)
Demam bukan malaria
Campak dengan komplikasi
berat
Campak dengan komplikasi
pada mata dan/atau mulut
Campak
Demam berdarah dengue
(DBD)
Demam mungkin DBD
Demam mungkin bukan DBD
Mastoiditis
Infeksi telinga akut
Infeksi telinga kronis
Tidak ada infeksi telinga
Gizi buruk dengan komplikasi
Gizi buruk tanpa komplikasi
Gizi kurang
Gizi baik
Anemia berat
Anemia
Tidak anemia
Infeksi HIV terkontaminasi
Diduga terinfeksi HIV
Terpajan HIV
Mungkin bukan infeksi HIV
Bayi Muda
Penyakit sangat berat atau
infeksi bakteri berat
Infeksi bakteri local
Mungkin bukan infeksi
Ikterus berat
Ikterus
Tidak ada ikterus
Diare dehidrasi berat
Diare tanpa dehidrasi
Infeksi HIV terkontaminasi
Terpajan HIV
Mungkin bukan infeksi HIV
BB rendah menurut umur
dan/atau masalah pemberian
ASI
BB tidak rendah menurut umur
dan tidak ada masalah
pemberian ASI

(1 -12) : Total Jumlah Kasus yang dilayani perbulan 7

Mengetahui
Kasi Kesga dan Gizi Masyarakat Pengelola Program
 Tingkat

( ) ( )
NIP. NIP.