BAB I

DEFINISI

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat.Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit
adalah pelayanan pasien. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit
untuk mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien yang unik,
memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Pasien dengan masalah
kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapatkam asuhan yang
sama di rumah sakit.
B. Pengertian
Pelayanan yang Seragam dimaksud bahwa setiap pasien yang menjalani
perawatan/pengobatan di RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang mendapatkan pelayanan
yang sama, mengacu pada kebijakan, Panduan Praktek Klinik, Clinical Pathway (CP),
Panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang sama.
C. Tujuan
1. Sebagai Acuan bagi semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam memberikan
asuhan kepada semua pasien
2. Pasien mendapatkan kualitas asuhan yang sama
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Pelayanan Seragam adalah :

A. Standar Pelayanan Pasien Standar pelayanan pasien meliputi 6 fokus area meliputi : 1)
Pemberian pelayanan yang sama untuk Semua pasien 2) Rencana asuhan di
koordinasikan dan di Integrasikan oleh DPJP sebagai Clinical Leader, 3) Pelayanan pada
pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, 4) Makanan dan terapi nutrisi, 5)
pengelolaan rasa nyeri dan 6) pelayanan pada tahap terminal.

B. Pimpinan Depertemen/Unit Layanan bekerja sama memberikan proses asuhan seragam

sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Setiap pasien yang menjalani
perawatan/pengobatan di RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang mendapatkan asuhan/
pelayanan yang sama mulai dari pasien VIP sampai Kls Ill yang mengacu pada kebijakan,
Panduan Praktek Klinik, Clinical Pathway (CP), panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang sama .
C. Pemberian Asuhan yang Seragam Menggambarkan Peraturan perundangan lokal dan
Nasional. Asuhan yang diberikan mengacu pada Panduan Praktik Klinis (PPK), Standar
Asuhan Keperawatan (SAK),Clinical Pathway (CP), SPO yang mengacu pada paraturan
lokal dan Nasional. Standar pelayanan kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran dan SPO sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No:
1438/Menkes/Per/1X/2010 Semua DPJP dan professional lainnya dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan mengacu pada standar dan SPO yang ada.
D. Asuhan Seragam Diberikan Sesuai Persyaratan yang meliputi :
1. RSUP Sanglah Denpasar memberikan akses dan ketepatan tingkat pelayanan untuk
perawatan dan pengobatan yang memadai tanpa membedakan cara bayar (pasien
umum, BPJS, Jamkesda, asuransi lainnya) dan latar belakang pasien.
2. Akses keperawatan dan pengobatan yang memadai yang diberikan oleh praktisi yang
kompeten / Profesional Pemberi Pelayanan (PPA) di seluruh unit pelayanan tidak
tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu. Pelayanan diberikan selama
24 jam dalam bentuk 3 shift , selama 7 hari dalam seminggu dengan bukti daftar jaga
Shift, dan daftar jaga on call.
3. Dengan ketepatan (acuity) mengenal tingkat kondisi pasien menentukan alokasi
sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Untuk alokasi
tenaga di tempat perawatan pasien rawat inap kls III rasio pasien : perawat (1: 6-9),
Untuk Vip rasio Pasien Perawat (1:5-6), untuk ruang intensif ratio pasien perawat
(1:2). Untuk semua ruangan rawat inap tersedia trolly emergency, dan semua pasien
ditangani oleh DPJP sebagai Clinical Leader
 4. Pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan
yang setingkat diseluruh unit pelayanan. Asuhan keperawatan diberikan oleh Perawat
Primer yang bertanggung jawab dari pasien masuk sampai pulang. Dalam
pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan Perawat Primer dibantu oleh Perawat
assosiate. Pasien akut divisite oleh DPJP setiap hari, sedangkan pasien non akut dapat
dilakukan visite tidak setiap hari tetapi sesuai dengan kebutuhan pasien dan
dikomunikasikan dengan pasien dan/ atau keluarganya.
E. Pelayanan Rawat Jalan Semua pasien yang mendapatkan pelayan rawat jalan melalui
poliklinik psikiatri akan mendapatkan pelayanan dan prosedur yang sama. Semua pasien
baru akan dilakukan Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan Terintegrasi.
F. Pelayanan Rawat Inap
Semua pasien yang menjalani rawat inap sebelumnya sudah mendapatkan pelayanan di
Poliklinik atau di Instalasi Gawat Darurat akan mendapatkan pelayanan yang sama saat
masuk ke ruangan rawat inap. Semua pasien baru di ruang Rawat Inap akan dilakukan
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap dan Pengkajian Keperawatan Rawat Inap sesuai
dengan kasusnya. Pengkajian sudah harus diselesaikan dalam waktu 24 jam oleh seluruh
PPA. Selanjutnya perkembangan pasien di Kls III sampai Rawat Inap VIP dinilai oleh
DPJP sebagai Clinical Leader. Hasil penilaian di dokumentasikan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
G. Pelayanan Gawat Darurat Semua pasien yang mengalami kegawat daruratan akan
ditangani di Instalasi Gawat Darurat dengan menerapkan sistem Triage Lima Level (TLL).
Dimana semua pasien, bila hasil Triage berada pada triage level 1 akan dilakukan Rhesus
Call. Semua pasian Gawat Darurat dalam waktu 6 jam sudah diberikan keputusan
apakah pasien memerlukan rawat inap. Perawatan intesif dan atau tindakan operasi..

H. Pelayanan Kamar Operasi Pasien-pasien yang akan mendapakan tindakan operasi akan
melalui prosedur yang sama sebelum dikatakan siap untuk dioperasi. Semua pasien yang
akan dilakukan operasi akan dilakukan Sign In, Time Out, dan Sign Out.

I. Pelayanan Intensif Semua pasien yang terancam gagal napas/ henti jantung dan yang
memerlukan alat bantu napas dan pasien kritis yang memenuhi kriteria indikasi masuk ICU/
ICCU/PICU/NICU akan dirawat di ruang intensif sesuai dengan kebutuhan pasien

J. Manajemen Nyeri

Semua pasien yang menjalani pengobatan di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah berhak
mendapatkan pelayanan yang bebas dari nyeri. Semua pasien baru akan dilakukan skrining
nyeri oleh perawat. Apabila hasil penilaian nyeri ringan (skala nyeri 1-3 ) maka pengelolaan
nyeri akan dilakukan oleh DPJP. Nyeri sedang (Skala 4-6) maka penanganan nyeri akan
dilakukan oleh Tim Nyeri di KSM masing-masing. Apabila nyeri berat (Skala 7-10) maka
penanganan nyeri akan dilakukan oleh Tim nyeri Anastesi.
K. Pelayanan Nutrisi Semua pasien baru masuk akan dilakukan skrining gizi oleh perawat
dalam waktu 1x24 jam, dari hasil skrining gizi apabila beresiko sedang dan berisiko tinggi
akan dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi, hasil pengkajian yang berisiko tinggi
dirujuk ke dokter gizi klinik.

L. Pelayanan Penunjang

Untuk Penegakan diagnostik maka pada semua pasien akan dilakukan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan laboratorium maupun radiologi sesuai indikasi. Untuk semua
pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang permintaan ditulis dalam kolom instruksi
dan formulir pengkajian awal medis pada pasien gawat darurat dan rawat jalan. Pada pasien
rawat inap permintaan tertulis pada catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) pada
kolom instruksi. Selanjutnya ditulis dalam form permintaan laboratorium dan radiologi
dengan menyertakan indikasi klinis. Semua hasil pemeriksaan penunjang di baca oleh orang
yang berkompeten
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASUHAN PASIEN YANG SERAGAM

Tujuan dari keseragaman pelayanan dengan Asuhan yang terintegrasi dan terkoordinasi
kepada setiap pasien adalah bahwa pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan
Asuhan yang sama berhak menerima mutu Asuhan yang sama secara terintegrasi dan
terkoordinasi.

Pelayanan kesehatan di RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Kalasey satu meliputi

pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat inap dan rawat khusus yang dilaksanakan sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku.
Semua pasien harus dilayani sesuai hukum dan ketentuan yang berlaku oleh sumber
daya manusia di RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado (dokter, perawat, tenaga
kesehatan lainnya dan petugas non medis) yang berkompeten.

Pelayanan yang seragam di Rumah Sakit mencakup :

1. Akses untuk pelayanan dan pengobatan yang memadai tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar/ sumber pembiayaan.
2. Akses untuk pelayanan yang memadai diberikan oleh tenaga kesehatan yang
berkompoten tidak tergantung atas hari dan waktu tertentu.
3. Dengan kejelasan kondisi pasien, alokasi sumber daya ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
4. Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien harus sama dalam lingkup Rumah
Sakit (misalnya pada pelayanan anestesi)
5. Pasien dengan kebutuhan pelayanan ke asuhan yang sama menerima pelayanan
yang setara di Rumah Sakit.

Proses pelayanan dan Asuhan kolaboratif yang seragam pada semua pasien, yaitu :
1. Akses untuk Asuhan dan pengobatan yang tepat, tidak tergantung atas kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
2. Akses untuk Asuhan dan pengobatan yang tepat diberikan oleh dokter dengan
kompetensi yang sama di seluruh unit pelayanan dan pelayanan diberikan selama 24
jam dalam 7 hari kerja.
3. Sumber daya yang dibutuhkan disesuaikan dengan tingkat kondisi pasien agar
menghasilkan proses Asuhan pasien yang memadai.
4. Keseragaman dan konsistensi dalam pelayanan anastesi dan pembedahan pada
tindakan invasif baik di kamar operasi maupun di kamar tindakan.
5. Informed consent wajib dilakukan sebelum tindakan pembedahan, anastesi,
penggunaan darah serta Asuhan yang berisiko tinggi lainnya.
 6. Pedoman Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) digunakan untuk memandu
Asuhan pasien.

B. PELAYANAN TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI

Pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi yang diberikan kepada pasien adalah suatu
proses dan kegiatan pelayanan pasien yang menggunakan sumber daya, tenaga
kesehatan dengan cara berkoordinasi antara :
1. Direksi dan staf
2. Core Management
3. Multi disiplin
Dalam rangka upaya mengintegrasikan dan mengkordinasikan perencanaan dan proses
asuhan yang diberikan kepada setiap pasien maka:

1. Diagnosa ditegakkan setelah pasien 24 jam masuk, dan discharge plan disampaikan
ketika pasien masuk, ketika diagnosa telah ditegakkan.
2. Setiap pasien yang akan dilakukan rawat inap mendapat Asuhan sesuai perencanaan
dokter / instruksi dokter penanggung jawab pasien (DPJP) yang tertulis dalam
rekam medis.
3. Rencana Asuhan dibuat berdasarkan data kajian yang spesifik, bersifat individual,
dalam bentuk tujuan yang terukur (measureable goals), dapat direview dan di
update sesuai kebutuhan pasien, terintegrasi dengan rencana tim kesehatan lain,
diverifikasi oleh DPJP yang tertulis dalam formulir Rencana Asuhan Pasien
Terintegrasi.
4. Setiap perkembangan / perubahan kondisi pasien didokumentasikan dalam rekam
medis dan diinfromasikan kepada pasien / keluarganya.
5. Setiap pasien rawat inap mempunyai dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
sesuai dengan kasus/diagnosa utamanya ; dan apabila lebih dari 3 dokter harus
dibuat tim yang diketuai oleh DPJP Utama dan dilakukan visite setiap hari 1 (satu)
kali tiap sehari minimal.
6. Setiap pasien memporoleh informasi tentang kondisi pasien dalam keadaan baik
maupun yang kurang baik harus segera disampaikan kepada pasien dan atau
keluarga pasien yang dicatat didalam rekam medik termasuk pemberian edukasi.
7. Sistem pencatatan rekam medik dilaksanakan secara terintegrasi oleh seluruh
petugas kesehatan baik dokter, perawat, farmasi, nutrisi, rehabilitasi medik dengan
mendapatkankesepakatan pasien.
 Rencana Asuhan Pasien
1. Perencanaan asuhan terhadap pasien dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
merawat pasien secara tim terintegrasi dan terkoordinasi setelah dilakukan
pengkajian awal dan pengkajian ulang
2. Setiap tenaga kesehatan yang terlibat dalam Asuhan pasien mencatat perencanaan
Asuhan terhadap pasien di catatan terintegrasi dalam rekam medis
3. Setiap tenaga kesehatan yang terlibat dalam Asuhan pasien melakukan kunjungan
terhadap pasien secara periodik termasuk hari libur dan mencatat hasil pengkajian,
rencana Asuhan dan pengobatan pasien di catatan terintegrasi dalam rekam medis
4. Jika dibutuhkan, Tim perlu melakukan pertemuan untuk membahas Asuhan
terhadap pasien secara kolaboratif dan menuliskan kesimpulan atau hasil pertemuan
tim Asuhan pasien dalam rekam medis
5. Dokter Penanggung Jawab Pasien melakukan verifikasi terhadap seluruh pasien
mengenai perencanaan Asuhan secara terintegrasi dan terkoordinasi
6. Case manajer atau manajer kasus melakukan koordinasi dengan seluruh
tenagakesehatan yang terlibat dalam Asuhan pasien untuk kesinambungan
pelayanan.

Pemberian Instruksi Petugas

1. Instruksi Asuhan dituliskan secara detail mulai pengkajian awal keperawatan,medis,
laporan pengobatan, lembar operasi, dan di simpan dalam rekam medis. Instruksi
harus diberikan dalam bentuk tertulis bukan lisan kecuali dalam kondisi darurat
dimana jika tidak dilakukan dalam waktu yang cepat akan mengakibatkan
keterlambatan pelayanan pasien ;
2. Instruksi terkait rencana Asuhan pasien di tulis dalam rekam medis dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk ruang rawat inap.
3. Instruksi/order tertulis dan order verbal hanya ditulis pada format / catatan
perkembangan terintegrasi. Untuk verbal order dilakukan sesuai prosedur komunikasi
efektif.
4. Perencanaan radiologi diagnostik, laboratorium patologi klinik, patologi anatomi,
endoskopi, katerisasi jantung, dan konsultasi harus mencakup diagnosis dan indikasi
klinis yang dibutuhkan untuk interpretasi.
5. Seluruh staf medis dan non medis yang diperbolehkan menulis pada catatan
terintegrasi adalah yang bertanggung jawab pada pasien tersebut. Hanya yang
diijinkan untuk menulis perintah melakukannya, diatur dalam surat tugas yang
dikeluarkan Direktur.
6. Sistem peresepan, pemesanan obat, penjelasan penggunaan obat secara aman diatur
dalam prosedur tertulis.
Tata cara permintaan dan penulisanpemeriksaan meliputi :
1. Permintaan dilakukan secara tertulis
2. Permintaan dilakukan oleh tenaga kesehatan Rumah Sakit yang berkompeten di
bidang masing-masing
3. Permintaan pemeriksaan dilakukakn dengan mengisi format yang telah disediakan di
rekam medis
4. Khusus permintaan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi ditulis
dengan menyertakan indikasi medis dan alasan klinis
5. Semua hasil pemeriksaan harus dilihat oleh DPJP

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam rencana pelayanan yang meliputi :

1. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan/ pemeriksaan, tenaga kesehatan
bersangkutan harus memberikan informasi secara jelas kepada pasien/ keluarga
2. Informasi disampaikan dengan menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien/
keluarga
3. Pemberian informasi merupakan bagian dari persetujuan tindakan kedokteran
(Informed consent)

Pemberian Informasi
Pemberian informasi Pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh DPJP dan perawat yang
merawat pasien.

Apabila DPJP melakukan konsultasi dengan profesi lain, maka profesional yang dituju
dapat memberikan informasi kepada pasien sesuai topik yang dikonsultasikan

1. Pemberi informasi wajib memperkenalkan diri kepada pasien dan atau keluarga.
2. Pemberian informasi pelayanan kesehatan kepada pasien dan keluarganya dapat
dilakukan secara tertulis dan atau lisan.
3. Pemberian informasi medis dan ke asuhan kepada pasien dan atau keluarga dilakukan
sebelum pelaksanaan, selama dan sesudah pelaksanaan tindakan medis dan ke
asuhan.
4. Pemberian informasi administratif kepada pasien dan atau keluarga diberikan saat
pasien masuk unit pelayanan dan sewaktu-waktu jika diperlukan.

Hal-hal yang diinformasikan kepada pasien dan keluarga meliputi :

1. Informasi pelayanan kesehatan yang dijelaskan kepada pasien maupun keluarganya

sebelum tindakan medik dan ke asuhan meliputi :
a. Kondisi medis, diagnosa, rencana tatalaksana dan Asuhan serta peran serta
pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan.
b. Hasil yang diharapkan dari rencana Asuhan dan pengobatan serta kejadian yang
tidak diharapkan dari hasil pelayanan dan pengobatan yang diberikan.
 c. Pengobatan, lamanya pengobatan, efek samping pengobatan dan resiko yang
dapat terjadi jika tidak mentaati pengobatan.
d. Hak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain baik
didalam maupun diluar rumah sakit (second opinion)
e. Hak untuk menolak ataupun tidak melanjutkan tindakan Asuhan dan pengobatan.
f. Alternatif Asuhan atau pengobatan.
g. Konsekwensi medis dan biaya pasien dan atau keluarga terkait dengan tanggung
jawabnya atas keputusan yang diambil.
h. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengkonfirmasi tindakan Asuhan dan
pengobatan yang akan diterima serta menyampaikan pendapat
i. Prosedur untuk mendapatkan persetujuan dan pelayanan, subyek penelitian,
prosedur dan pengobatan.
j. Partisipasi pasien atas penunjukan wali pasien dalam membuat keputusan medis.
k. Kewajiban pasien untuk mengikuti anjuran Asuhan dan pengobatan yang
disampaikan DPJP , perawat dan profesi lain.
2. Informasi pelayanan kesehatan yang dijelaskan kepada pasien maupun keluarganya
selama tindakan Asuhan terdiri dari :
a. Proses tindakan Asuhan
b. Perubahan kondisi medis
c. Hasil yang didapat dari pemeriksaan penunjang, tindakan medik dan yang tidak
diduga sebelumnya
3. Informasi pelayanan kesehatan yang dijelaskan kepada pasien maupun keluarganya
sesudah tindakan Asuhan terdiri dari :
a. Hasil dari tindakan Asuhan dan pengobatan
b. Rencana tindak lanjut.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. FORMULIR REKAM MEDIK

1. Rawat Jalan :
a. Pengkajian awal pasien rawat jalan
b. Rangkuman kesehatan pasien (summary list)
c. Hasil pemeriksaan lanjutan pasien rawat jalan terintegrasi

2. Rawat Inap :
a. Informasi hak dan kewajiban pasien
b. Pengkajian dokter (Animnese – Rencana Pulang {discharge planing})
c. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
d. Ringkasan pulang (discharge summary)
e. Pemantauan Tanda Vital
f. Checklist pemberian obat benar
g. Catatan observasi khusus
h. Catatan pasien pindah ruang rawat
i. Pengkajian mobilisasi pasien untuk pemeriksaan diagnostik/tindakan*
j. Pemantauan hasil permintaan konsul/pemeriksaan penunjang
k. Persetujuan umum (General Consent)
l. Formulir penolakan tindakan kedokteran
m. Persetujuan tindakan lain-lain
n. Konsul umum
o. Permohonan konsultasi dokter lain (second opinion).

3. Gawat Darurat :
a. Pengkajian awal pasien akut gawat darurat (pengkajian Asuhan – status akhir
pasien)
b. Pemantauan tanda vital pasien gawat darurat
c. Catatan terintegrasi pasien gawat darurat
d. *******Ringkasan pulang pasien gawat darurat
e. Catatan pengembalian pasien rujukan
f. Informasi hak dan kewajiban pasien

B. FORMULIR LEPAS :
1. Surat masuk rumah sakit
2. Pemeriksaan klinis dan laboratorium pasien HIV
3. Pemantauan pasien hemodialiasasi
4. Daftar tilik keselamatan pasien operasi / tindakan
invasive***********************************
5. Analisis gizi – neonatatus
6. Konsultasi gizi/konseling gizi/asuh**********
7. Jadwal alih baring
8. Monitor pemeriksaan sliding scale
9. Formulir pulang atas permintaan sendiri.