SURAT PERNYATAAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Benar saya adalah pemilik dan menguasai secara fisik bidang tanah seluas M2
( ), terletak di Jalan
Kelurahan Kecamatan
Kota Administrasi Jakarta TImur, Propinsi DKI Jakarta.
2. Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya dan bukan merupakan Aset Pemerintah baik Pemerintah
Pusat, Pemerintah Daerah maupun BUMN/BUMD.
3. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap subyek
pemegang hak, obyek hak, maupun tanda batas.
4. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari terbukti bidang tanah tersebut merupakan aset pemerintah dan masih
terkait dengan kepemilikan pihak lain, maka saya menyatakan melepaskan hak atas tanahnya kepada Negara
untuk selanjutnya surat keputusan/sertipikatnya dibatalkan oleh Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta
Timur dan Surat Pernyataan ini sekaligus berlaku sebagai permohonan pembatalan atas surat keputussan
sertipikat dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun ju
apabila pernyataan ini tidak benar saya bertanggung jawab sepenuhnya serta bersedia dituntut baik perdata maupun
pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta 29 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000,-

( )