SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : ………………………………
Alamat : ………………………………
Umur : ………………………………
No. KTP : ………………………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Petama

Nama : ………………………………
Alamat : ………………………………
Umur : ………………………………
No. KTP : ………………………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Ahli Waris (Penjual)

Nama : ………………………………
Alamat : ………………………………
Umur : ………………………………
No. KTP : ………………………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ketiga (Pembeli)

Menyatakan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya Pihak Pertama setuju dan sepakat terhadap penjualan tanah
oleh pihak kedua (Penjual) kepada Pihak Ketiga (Pembeli) tanah tersebut berlokasi di desa Passo
RT ….. / RW ….. Berukuran …………………….….

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Tanpa ada unsur paksaan
dari Pihak manapun dan apabila suatu saat saya Pihak Kedua (Penjual) melakukan Kesalahan
atau Pelanggaran maka saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Pihak Pertama Pihak Ketiga (Pembeli)

……………………………… ………………………………

Pihak Kedua (Penjual)

………………………………