Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

AN.I USIA 11 TAHUN TAHAP SEKOLAH DENGAN GANGGUAN SISTEM


PERNAFASAN AKIBAT BRONCHOPNEUMONI DI RUANG MAWAR RSUD
CIMACAN

Di susun
Oleh
Rohendi : J.01.05.20.066

KELAS RSUD CIMACAN


PROGRAM STUDI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
2021
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.1. Identifikasi
a. Identitas Pasien
Nama : An. I
Tanggal lahir (umur) : 10-01-2009
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Sindanglayung
Tanggal masuk RS : 12 Februari 2021
Tanggal pengkajian : 13 Februari 2021
Diagnosa medik : Bronchopneumonia
No.rekam medik : 00-29-89-81
b. Penanggung jawab
Ibu
Nama : Ny. W
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Sunda/indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sindanglayung
Ayah
Nama : Tn. M
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Sunda/indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sindanglayung
1.2. Pengkajian data dasar
1) Pola manajemen kesehatan – persepsi tentang kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu
Ibu mengatakan anak pernah demam pada usia 2 bulan dan dirawat
diklinik. Anak tidak pernah mengalami penyakit serius. Anak pernah
mengalami sakit perut, anak diberi obat dan anak kembali sehat.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan anak mengalami batuk berdahak, demam sudah ada 5
hari yang lalu, suhu naik turun 36,5-38o C. ibu mengatakan anak juga
mengalami bersin-bersin, pilek, sakit tenggorokan bila batuk dan anak
merasa sesak karena sekret tidak bisa dikeluarkan sehingga anak menjadi
rewel. Anak sudah pernah dibawa berobat ke klinik tetapi tidak ada
perubahan.
c) Riwayat kehamilan dan kelahiran
Ibu mengatakan selama hamil ibu mengikuti perawatan prenatal
sebanyak 2x. selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami mengkonsumsi
alkohol, ibu hanya mengkonsumsi makanan yang cukup gizi seperti nasi +
sayur + ikan + buah + susu + vitamin. Anak lahir dalam keadaan normal dan
tidak ada kelainan bawaan, anak lahir ditolong oleh bidan PB 48 cm, BB
3500 gr, dan sejak lahir nak mendapat ASI.
2) Pola nutrisi-metabolik
Ibu mengatakan anak selalu makan-makanan yang disediakan. Anak makan
3x sehari. Anak juga sejak lahir sudah diberi ASI sampai usia 6 bulan. Pada usia 7
bulan anak sudah diberi makanan pendamping ASI seperti promina. Dan pada
usia 4 tahun susu anak berganti menjadi bebelacsampai sekarang. Anak mulai
makan-makanan padat sejak usia 1 tahun. Anak makan dengan porsi 1 piring dan
terkadang mau minta tambah. Anak tidak suka makanan yang pedas-pedas.
Ibu mengatakan sejak anak sakit anak susah diberi makan dan minum. Anak
juga menolak makanan setiap kali diberi makan karena sakit saat menelan. Anak
tampak lemah, anak menjadi rewel dan gelisah dan mukosa bibir pecah-pecah.
3) Pola eliminasi
Ibu mengatakan anak BAB teratur 2x/hari dengan warna kuning konsistensi
lembek dan anak tidak pernak mengalami masalah BAB. Ibu mengatakan anak
BAK 6-8x/hari dengan warna kuning jerami, anak mulai dilatih toilet training
pada usia 2 tahun. Sejak anak sakit, ibu mengatakan anak tidak mengalami
gangguan pada BAB dan BAK.
4) Pola aktivitas dan latihan
Ibu mengatakan anank bisa telungkup pada usia 4 bulan, mulai duduk tanpa
bantuan pada usia 9 bulan dan mulai berjalan sendiri usia 12-16 bulan. Pada usia
sekarang anak sudah bisa makan sendiri. Semenjak anak sakit, anak tidak mau
melakukan aktivitas sendiri.
5) Pola tidur dan istirahat
Ibu mengatakan sebelum tidur anak buang air kecil terlebih dulu dan
kemudian minum susu 1 gelas. Anak mulai tidur malam pukul 21.00-05.30 WIB.
Dan pada siang hari anak hanya tidur selam 1 jam. Tetapi setelah anak sakit, anak
tidak dapat beristirahat dengan baik karena batuk yang dideritanya, anak menjadi
rewel dan gelisah.
6) Pola persepsi-kognitif
Ibu mengatakan anak tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan, dan
perabaan. Saat ini anak berusia 11 tahun dan duduk dibangku SD, anak sangat
aktif dalam kegiatan sekolah dan mudah bergaul dengan temannya.
7) Pola persepsi diri-konsep diri
Ibu mengatakan anaknya mudah menyesuaikan diri, suka bermain, dan
mudah bergaul. Penyebab anak sedih saat ini karena tidak bebasmain-main. Anak
lebih dekat sam ibunya. Jika ibunya pergi biasanya anak akan menangis dan anak
harus dibujuk baru diam.
8) Pola peran hubungan
Ibu mengatakan anak sudah mulai berbicara pada usia 12 bulan. Bahasa yang
sering digunakan dirumah adalah bahasa indonesia. Ibu mengatakan anak sering
bermain dengan teman-temannya dan terkadang bermain dengan ibunya.
9) Pola seksualitas-reproduksi
Ibu mengatakan anak lebih menyukai dan dekat dengan ibunya. Anak suka
memerhatikan apa saja yang dilakukan ibunya. Anak sering bertanya kenapa jenis
kelamin ibunya berbeda dengan dia. Ibu menjelaskan bahwa laki-laki tandanya
apa dan perempuan tandanya apa juga.
10) Pola koping-toleransi stres
Ibu mengatakan apa yang diminta anak tidak diberikan, anak akan marah dan
menangis. Anak tidak mau menangis lama, dan biasanya jika anak menangis anak
akan mengantuk kemudian tidur.
11) Pola nilai-kepercayaan
Ibu mengatakan anak beragama kristen protestan. Anak selalu ke gereja
sekolah minguu, selalu berdoa sebelum makan dan sebelum tidur.

1.3. Pengkajian fisik


1) Keadaan umum : naka sakit sedang karena kelihatan lemah
2) Kesadaran : compos mentis
3) Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmhg
T/P : 37,8o C
RR : 28 x/i
4) Kulit : warna tidak sianotik, lesi tidak ada
5) Kepala : rambut hitam, lebat dan tidak mudah rontok
6) Wajah : bentuk wajah bulat lonjong, ekspresi wajah lemah
7) Mata : palpebara tidak edema, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, gerakan bola mata teratur.
8) Hidung : tidak ada kelainan bentuk hidung
9) Telinga : posisi telinga sejajar dengan mata, tidak ada kelina bentuk telinga, dan
tidak memakai alat bantu pendengaran
10) Mulut : gigi sudah lengkap, karies tidak ada, gusi berwarna merah muda, lidah
bersih dan mampu berbicara dengan baik
11) Tenggorokan dan leher : kelenjat tiroid tidak membesar, tidak ada kaku kuduk,
dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe
12) Thorax dan pernapasan : bentuk dada simetris kiri dan kanan, irama pernapasan
tidak teratur, dan tidak ada nyeri tekan
13) Jantung : tidak ada pembesara jantung
14) Abdomen : perut tidak membuncit, tidak ada luka
15) Genitalia dan anus : skrotum sudah ada, anus tidak lecet
16) Ekstremitas atas dan bawah : perkembangan anak sesuai dengan usia
Pengelompokan data
Data subjektif :
- Ibu mengatakan sejak 5 hari yang lalu anak mengeluh batuk berdahak, bersin-bersin, pilek
dan demam naik turun
- Ibu mengatakan anak merasa sesak karena sulit untuk mengeluarkan sekret
- Ibu mengatakan anak sering batuk tiap malam
- Ibu mengatakan saat menjelang bangun pagi, anak batuk-batuk tetapi anak sulit
mengeluarkan sekret
- Ibu mengatakan anak menolak makanan setiap kali diberi makan karena sakit saat menelan
- Ibu mengatakan anak susah diberi air minum dan anak mengeluh tenggorokannya teraas
perih

Data objektif :
- Anak rewel dan gelisah
- Anak tampak lemah dan kulit teraba hangat
- Irama pernapasan tidak teratur
- Tanda-tanda vital :
T : 37,8oC
RR : 28 x/i
- Terdapat bakteri staphylococcus pada sputum
- Mukosa bibir tampak pecah-pecah
- Anak tampak meringis kesakitan saat menelan makanan
- Nyeri sedang 4-6

Analisa data
Sign sympton Etiologi Problem
DS : Penumpukan sekret Bersihan jalan napas tidak
- Ibu mengatakan sejak 5 efektif
hari yang lalu anak
mengeluh batuk
berdahak, bersin-bersin,
pilek dan demam naik
turun
- Ibu mengatakan anak
merasa sesak karena sulit
untuk mengeluarkan
sekret
- Ibu mengatakan anak
sering batuk tiap malam
- Ibu mengatakan saat
menjelang bangun pagi,
anak batuk-batuk tetapi
anak sulit mengeluarkan
sekret

DO :
- Anak rewel dan gelisah
- Anak tampak lemah dan
kulit teraba hangat
- Irama pernapasan tidak
teratur
- Tanda-tandan vital :
RR : 28 x/i
- Terdapat bakteri
staphylococcus pada
sputum
DS : Proses penyakit Hipertermi
- Ibu mengatakan sejak 5
hari yang lalu anak
mengeluh batuk
berdahak, bersin-bersin,
pilek dan demam naik
turun

DO :
- Anak rewel dan gelisah
- Anak tampak lemah dan
kulit teraba hangat
- T : 37,8oC
- Mukosa bibir tampak
pecah-pecah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : An. K/ 11 tahun

No Tanggal
Diagnosa keperawatan Paraf
Dx. Ditemukan Teratasi
1 Bersihan jalan napas tidak efektif 13 Februari ROHENDI
berhubungan dengan penumpukan
sekret yang ditandai dengan ibu
mengatakan sejak 5 hari yang lalu anak
mengeluh batuk berdahak, bersin-bersin,
pilek dan demam naik turun, ibu
mengatakan anak merasa sesak karena
sulit untuk mengeluarkan sekret, ibu
mengatakan anak sering batuk tiap
malam, ibu mengatakan saat menjelang
bangun pagi, anak batuk-batuk tetapi
anak sulit mengeluarkan sekret, anak
rewel dan gelisah, anak tampak lemah
dan kulit teraba hangat, irama
pernapasan tidak teratur, RR : 28 x/i dan
terdapat bakteri staphylococcus pada
sputum.
2 Hipertermi berhubungan dengan proses 13 Februari 2021 ROHENDI
penyakit yang ditandai dengan ibu
mengatakan sejak 5 hari yang lalu anak
mengeluh batuk berdahak, bersin-bersin,
pilek dan demam naik turun, anak rewel
dan gelisah, anak tampak lemah dan
kulit teraba hangat, T : 37,8oC, mukosa
bibir tampak pecah-pecah.
A. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama / umur : An. K/ 11 tahun

No
Tanggal NOC NIC Paraf
Dx.

14 1 Bersihan jalan napas tidak efektif akan Manajemen jalan napas ROHENDI
Februari teratasi dalam waktu 3x24 jam dibuktikan 1. Atur posisi
2021 dengan kepatenan jalan napas dengan semifowler pada
indicator : pasien dengan
- Kemudahan dalam memberikan 2
bernapas bantal dibagian
- Frekuensi dan iram punggung untuk
pernapasan normal pengembangan
- Pergerakan sputum keluar maksimal rongga
dari jalan napas dada
2. Berika air hangat
sebanyak 250 cc
untuk
mengencerkan
secret
3. Berikan O2 3 L/i
untuk melembapkan
jalan napas
4. Lakukan dan
ajarkan keluarga
menggunakan
teknik tarik napas
dalam untuk
memudahkan
pengeluaran secret
5. Anjurkan aktivitas
fisik untuk
memfasilitasi
pengeluaran secret
6. Singkirkan atau
tangani factor
penyebab seperti
nyri, keletihan dan
secret yang kental
7. Bantu pasien dan
keluarga untuk
mengidetifikasi car
menghindari
allergen termasuk
pemajanan terhadap
merokok pasif
8. Berikan pasien
dukungan emosi
9. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
nebulizer
14 2 Hipertemi akan teratasi dalam waktu 48 Manajemen regulasi ROHENDI
Februari jam dibuktikan dengan pasien akan suhu
2021 menunjukkan termoregulasi 1. Berikan kompres air
(keseimbangan antara produksi panas, dingin pada
peningkatan panas, dan kehilangan panas) kepala/aksila setiap
dengan indicator : 2x1 jam sesuai
- Suhu 36-37oC dengan kondisi anak
- Frekuensi napas 16-20 x/i untuk mencegah
peningkatan suhu
2. Pantau susu
minimal setiap 2 ja
sesuai dengan
kebutuhan untuk
mencegah terjadinya
kejang pada anak
3. Anjurkan keluarga
dan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang tipis
dan menyerap
keringat seperti
pakaian dari bahan
katun
4. Anjurkan pasien
untuk minum
banyak ±2000-2500
ml/hari
5. Anjurkan pasien
beristirahat ditempat
tidur selama fase
febris penyakit
6. Pertahankan suhu
ruangan dibawah
22,2 o
C untuk
mencegah
hipertermi akibat
terpajan suhu panas
7. Gunakan kipas
angin berputar atau
AC ruangan pasien
jika diperlukan
8. Ajarkan orang tua
agar tidak
memberikan aspirin
untuk demam pada
anak-anak dibawah
usia 18 tahun
9. Beritahu keluarga
jika anak ingin
dimandikan
sebaiknya
menggunakan air
hangat untuk
mengatasi gangguan
suhu tubuh
10. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
terapi antipiretik

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Nama / umur : An. K /11 tahun

No
Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx.
16 1 1. Memantau frekuensi atau S : ibu klien mengatakan anaknya
Februari kedalaman pernafasan dan masih sesak
2021 gerakan dada, anak masih O:
tampak sesak - Anak masih tampak sesak ROHENDI
2. Mengauskultasi area paru, - RR : 28x/ menit
satat area penurunan atau - terdapat suara mengi pada
tidak ada aliran udara dan paru anak
bunyi nafas adventisius, A : Masalah belum teratasi
terdapat suara mengi pada P : Lanjutkan renpra
paru anak - Pantau frekuensi dan
3. Mengobservasi frekuensi irama pernapasan anak
pernapasan anak, RR : 28x/i - Berikan posisi yang
4. Membantu pasien latihan nyaman
nafas sering dengan - Kolaborasi dengan dokter
menekan dada dan batuk dalam pemberian terapi
efektif sementara posisi
duduk tinggi, anak dapat
melakukannya dengan benar
dan ibu mengatakan
anaknya masih sesak
5. Memberikan cairan
sedikitnya 2500 ml air
hangat pada anak, anak
dapat meminumnya sampai
habis
6. Memberikan obat sesuai
indikasi mukolitik,
ekspektoran, bronchodilator,
analgesic.
2 1. Memberikan kompres pada S:-
kepala / aksila. O:
2. Mengobservasi tanda-tanda - Anak dapat menghabiskan
vital : 1 gelas air hangat.
T : 37,4oC - Anak tampak berbaring
RR : 28 x/i lemah
3. Mengatur sirkulasi udara - Tanda-tanda vital :
kamar pasien T : 37,4o C
4. Menganjurkan pasien dan RR : 28 x/i
keluarga untuk A : Masalah belum teratasi
menggunakan pakaian tipis P : Lanjutkan renpra
dan dapat menyerap - Pantau tanda-tanda vital
keringat - Berikan lingkungan yang
5. Menganjurkan anak untuk nyaman
minum banyak 2000-2500 - Kolaborasei dengan
ml/hari, anak dapat dokter dalam pemberian
menghabiskan 1 gelas air obat
hangat.
6. Menganjurkan anak istirahat
di tempat tidur selama masa
febris penyakit, anak tampak
berbaring lemah
7. Memberitahu keluarga agar
anak dimandikan dengan air
hangat, keluarga dapat
mengikuti instruksi perawat
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
antipiretik