BORANG SIP 1

BORANG PENDAFTARAN MAJIKAN

PERATURAN-PERATURAN SISTEM INSURANS PEKERJAAN (PENDAFTARAN DAN CARUMAN) 2017
[Peraturan 2(1)]

BORANG SIP 1 - PENDAFTARAN MAJIKAN

JHA50 02

A. MAKLUMAT PERUSAHAAN
A1. Nama Perusahaan KOL E J V OK AS I ONA L P AG OH

A2. Alamat surat-menyurat

J L N R E N C H O N G - G O M B A N G P A G O H
M U A R

Poskod 8 4 6 0 0 Negeri J O H O R
Peti Surat No. Beg Berkunci WDT (Bagi Sabah/Sarawak)

A3. Alamat Perusahaan (Tidak perlu diisi jika alamat adalah sama seperti di A2)

Poskod Negeri

Peti Surat No. Beg Berkunci WDT (Bagi Sabah/Sarawak)

A4. No. Telefon 0 6 - 9- 7 4 1 0 6 9 A5. No. Tel. Bimbit 0 1 3 -- 2 3 4 2 2 7 7

A6. No. Faks A7. E-mel kvpagoh@gmail.com

-

A8. Jenis Perusahaan _________________________________________

A8.1. Entiti Perniagaan
Sendirian Berhad Berhad Tuanpunyaan Tunggal Perkongsian
Berdaftar dengan SSM Berdaftar dengan SSM
Perkongsian Liabiliiti Terhad Berdaftar dengan agensi lain Berdaftar dengan agensi lain
Tidak berdaftar Tidak berdaftar
A8.2. Lain-lain _________________________________________

A.9. Kaedah Bayaran Caruman Portal PERKESO Perbankan Internet CD Borang Caruman Bulanan

B. PENGESAHAN MAJIKAN/WAKIL MAJIKAN

Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

Tandatangan ______________________________
Nama Majikan/Nama Wakil Majikan: YUSOF BIN MAT DAUD Tarikh
No. KPPN: 690529035301

Jawatan: PENGETUA

KEGUNAAN PERKESO
Tarikh Liabiliti
Kod Majikan Kod Perusahaan

Tandatangan tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO