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Vol XVII N 1

Enero - Abril del 2010

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Revista Ecuatoriana de Ginecologa y Obstetricia

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LOS ERRORES MDICOS

inguno de nosotros hemos dejado de recibir en la bandeja de entrada de nuestro correo electrnico, opiniones de eruditos nacionales e internacionales, o simplemente puntos de vista de colegas que plasman su preocupacin y rebelda ante lo injusto, debido a un desdibujado proyecto de ley de mala prctica mdica que determinados asamblestas han planteado en un vorgine impulso pretendiendo intimidar al profesional que nunca pudieron ser, en una irreflexiva actuacin que podra hacer presa de los inocentes en desmedro de las mayoras que paradjicamente estn llamados a proteger impulsando leyes justas y humanas.

En muchas organizaciones ha prevalecido el enfoque personal, dado que culpar a los individuos resulta ms cmodo que centrarse en las instituciones. En los errores de medicacin, por ejemplo, ciertamente habra que mejorar las cualidades de la comunicacin de la orden (se dice que la caligrafa ha matado ms gente que las guerras), pero no debemos olvidar que la cadena incluye elementos como la prescripcin, el etiquetado, empacado, nomenclatura, dispensacin, distribucin, administracin, monitoreo, en cada uno de los cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso muertes. An admitiendo la elevada frecuencia de errores mdicos, lo menos apropiado parece ser satanizar a los profesionales de la medicina. La visin moderna de la causa del error mdico considera la atencin a la salud como un sistema altamente complejo en el que interactan muchos elementos y factores, y donde la responsabilidad no recae en uno solo de ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo individuo o su estigmatizacin no cambia los dems factores, y la probabilidad de que el error vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores mdicos suelen ser ms consecuencia de las condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del galeno. Algunos autores diferencian al error de la violacin, en el sentido que el primero es una accin que se desva no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algn tipo de estndar, mientras que la segunda es una desviacin deliberada. Los errores pueden ser latentes o activos. Estos ltimos dependen directamente del operador y sus efectos se notan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseo, instalacin, mantenimiento y otros. Se puede decir que es un error latente aquel que an no ha ocurrido, pero que es slo cuestin de tiempo para que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los errores mdicos se consideran condiciones de error latente. LA VIRTUD Y ESTRATEGIAS DEL ERROR Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la prctica clnica. Por ejemplo, nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formacin mdica, se sustenta precisamente en mdicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisin y asesora. El primero que atiende a un paciente, an grave o de urgencia, no es el ms experto, sino el menos, porque de esa forma aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo, a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La prctica contempornea implica la introduccin frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso, y, por tanto, la multiplicacin de las oportunidades de error. La tendencia demogrfica y epidemiolgica demuestra que la mayora de los pacientes hoy en da pertenece a los extremos de la vida. Gran parte de los mdicos debe atender varios trabajos, laborar en condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo la

Los gremios de gineclogos del pas han tomado oportuna nota y cartas en el asunto, se han establecido vnculos y conversatorios con otros organismos gremiales y casi se puede declarar que estas obscuras intentonas no prosperarn por abusivas e inconsultas, pero vale la pena referirse a lo que algunos trasnochados y sensacionalistas medios llaman mala prctica mdica y lo que el resto de la humanidad reconoce como ERRORES MDICOS Debo apoyar el anlisis en el artculo publicado hace casi un lustro por Alberto Lifshitz, acadmico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico en que se clarifica los conceptos y se hila los orgenes y consecuencias que llevan a un error mdico La clasificacin del error en excusable e inexcusable ha sido propuesta por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico de Mxico y se refiere a que son excusables aquellos errores derivados de una equivocacin en el juicio, es decir, los que se cometen con una lgica de pensamiento correctamente estructurada, pero que parten de una interpretacin inadecuada de los hechos. La aplicacin de estos adjetivos implica conocer a fondo el proceso de atencin mdica y el razonamiento clnico, lo que difcilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y los pacientes. Esta categorizacin parece indispensable para calificar la mala prctica de la medicina, que se caracteriza precisamente por errores inexcusables. El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o de los sistemas. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales de los individuos, tales como olvido, distraccin, deficiente motivacin, falta de cuidado, negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas les ocurren a la gente mala en lo que se ha llamado la hiptesis del mundo justo. El enfoque sistmico, en cambio, establece que los seres humanos somos falibles, que los errores pueden suceder aun en las mejores personas y que son consecuencia de las condiciones en que los individuos trabajan y no de la perversidad humana. Su frase es que dado que no podemos cambiar la naturaleza humana, hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos.

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incertidumbre, y todos los mdicos responsables se agobian por la responsabilidad que implica su desempeo. Nuestro sistema funciona con mdicos cansados. Las residencias estn diseadas para aprender a responder en estas condiciones porque se asume que as tendr que ser toda la vida profesional. Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es. En otras palabras, podemos aplicar estrategias para reducir al mnimo los errores conocidos, pero seguiremos cometiendo otros. Ms que en los errores mismos, habra que poner atencin en la respuesta de quien los comete. Karl Popper (1902-1994), uno de los filsofos ms importantes del siglo XX, deca que el error es la fuente de retroalimentacin ms rica y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir los errores en oportunidades de avance y mejora. Una persona y una sociedad maduras sacan provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos hospitales acadmicos, las sesiones anatomo-clnicas ya no son slo una ostentacin de las habilidades de los mdicos para el razonamiento diagnstico ni una oportunidad para poner en evidencia a los clnicos por parte de los patlogos, sino un anlisis juicioso de los errores cometidos y de las propuestas para evitarlos. Precisamente por la connotacin negativa o vergonzante de los errores y las dificultades para definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en trminos de cmo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prcticas de seguridad se entienden como un tipo de proceso o estructura cuya aplicacin reduce la probabilidad de eventos adversos que resultan de exponerse a los sistemas de atencin a la salud a lo largo de un rango de enfermedades y procedimientos. Se han hecho muchas propuestas, pero aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisin sistemtica e identificaron 83

prcticas; no todas fueron evaluadas de manera cientfica, aunque todas tuvieron un sustento lgico o una aplicacin exitosa en otros mbitos, particularmente en la industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las rdenes verbales, limitar las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias, pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos. Una estrategia importante es crear una cultura del reporte, que permita reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las competencias de los individuos, gran parte de los enfoques se tendr que dirigir a las organizaciones, pues incluso en el informe del Instituto de Medicina se admite que la mayora de los errores correspondi a los sistemas. Como en la prctica mdica, el enfoque preventivo tendra que privilegiarse por sobre el correctivo, enfocndose a los errores latentes, contribuyendo as a exonerar a los mdicos, a quienes se ha culpado an de las deficiencias en las instituciones. La amplia difusin que han tenido en los ltimos tiempos los eventos adversos que descubre la prensa sensacionalista tiende a hacer abstraccin de las condiciones en que se lleva a cabo la atencin mdica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Ms que la bsqueda de culpables que no rara vez han sido los propios pacientes, la visin sistmica orienta al anlisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantacin de los remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo los errores mdicos no son siempre errores de los mdicos. Cordialmente Dr. Guillermo Cisneros Jaramillo Director-Editor

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