FORMULIR ASUHAN GIZI (Studi Kasus 2/Individu)

Nama : Ny. R No RM :-
ASUHAN GIZI
Umur : 25 Tahun Bangsal/Kamar : -
Tanggal Masuk : -
Diagnosis Medis :-

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 43 kg TB : 155 cm IMT : 17,9 LLA : 21 cm LK : - BBI : 49,5 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : status gizi pasien kurus dan mengalami KEK

B. Biokimia
Hb = 10.5 g/dl

Kesimpulan :pasien mempunyai kadar hb yang rendah

C. Klinis/Fisik
kurus
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :pasien tidak mempunyai gangguan GIT dan pemeriksaan fisik menunjukkan
pasien terlihat kurus
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 928,8 kkal Protein : 16,7 gr Lemak :61,7 gr

KH : 80,8 gr
 Kesimpulan : pasien mengalami defisit asupan makanan kurang (< 70%)
E. Riwayat Penyakit Pasien
Tidak ada

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : Asupan Energi Inadekuat berkaitan dengan hasil recall menunjukkan
asupan pasien defisit (< 70%) ditandai dengan pasien mengalami KEK
NC 3.1 : Berat Badan Kurang berkaitan dengan pasien tampak kurus ditandai
dengan IMT 17,9 kg/m2
NB 1.1 : Kurang Pengetahuan terkait Makanan dan Zat gizi berkaitan dengan
kurang terpapar informasi mengenai gizi ditandai dengan pola makan
yang tidak tepat

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mengatasi penaikan berat
badan dan mencegah kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : makanan biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
 Energi Tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
 Protein Tinggi, yaitu 2-2,5 g/kg BB
 Lemak cukup, 10-25% dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna dan tidak merangsang

5. Terapi Diet : Diet Energi Tinggi

6. Kebutuhan Gizi :
BEE pr : 655 + (9,6 x 43 kg) + (1,8 x 155 cm) – (4,7 x 25)
: 655 + 412,8 + 279 – 117,5
 : 1229,3 kkal

TEE : BEE x FA x FS
: 1229,3 kkal x 1,2 x 1,2
: 1770,2 kkal

Karbohidrat = 60% x 1770,2 = 265,53 gr

4
Protein = 20% x 1770,2 = 88,51 gr
4
Lemak = 10% x 1770,2 = 19,6 gr
9

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Diet Energi Tinggi Bentuk : makanan biasa Ekstra : -

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB, TB Setiap hari Mempertahankan status

gizi normal

Biokimia Hb Setiap hari Hb mencapai kadar

normal.

Fisik/Klinik Suhu, tekanan darah, nadi Setiap hari Suhu, nadi, tekanan
darah normal

Dietary Asupan makanan Setiap hari Terpenuhi

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : …………..Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mengatasi penaikan berat
badan dan mencegah kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi Tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
 Protein Tinggi, yaitu 2-2,5 g/kg BB
 Lemak cukup, 10-25% dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna dan tidak merangsang

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : beras, pure kentang, makaroni, roti, krakers, biskuit, mie, bihun, tepung-
tepungan, puding, kue, cookies, gelatin, es krim, mentega, mayones, margarin, salad, semua
jus buah, alpukat, pisang, anggur, jeruk, apel, nanas, pir, cheri, daging ikan, daging ayam,
krim sup, gula, sirup, madu, jus tomat, asparagus, wortel, buncis, kacang hijau, jamur,
kentang, bayam, garam, kayu manis, kecap.
b. Dibatasi : Alkohol, minuman rendah energi, bumbu-bumbu tajam