PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : SUMBERLAWANG
DESA/KELURAHAN : CEPOKO

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331415 / 2004 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 470/ /I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SYARIPAH HIDAYATULLAH Pr..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 22 Oktober 1997
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
5. Tempat tinggal : Dk. SUMBER RT/RW 3/
S Ds. CEPOKO Kec. SUMBERLAWANG
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314156210970002
KK No. 3314150512030526
7. Status perkawinan : BELUM KAWIN
8. Keperluan : Ke UPTPK Kab. Sragen untuk memohon
JAMPERSAL
9. Berlaku mulai : 29 Januari 2021 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Orang tersebut benar-benar warga Desa
Cepoko

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

CEPOKO,29 Januari 2021

Tanda tangan Camat An. Kepala Desa CEPOKO
pemegang SUMBERLAWANG Sekretaris CEPOKO
 SYARIPAH
HIDAYATULLAH
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan