PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : SUMBERLAWANG
DESA/KELURAHAN : CEPOKO

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331415 / 2004 SURAT
PENGANTAR
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : RAHMAD WAHYUDI Lk..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 20 Maret 1988
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Tempat tinggal : Dk. SUMBER RT/RW 1/
S Ds. CEPOKO Kec. SUMBERLAWANG
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314122003880001
KK No. 3314151802190006
7. Status perkawinan : KAWIN
8. Keperluan : mencari surat keterangan bahwa pada yang
bersangkutan benar-benar ada keperluan
keluarga
9. Berlaku mulai : 29 Januari 2021 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : orang tersebut benar-benar warga Desa Cepoko

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

CEPOKO,29 Januari 2021

Tanda tangan Camat An. Kepala Desa CEPOKO
pemegang SUMBERLAWANG Sekretaris CEPOKO
 RAHMAD
WAHYUDI
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan