RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk

Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281)6847366

Nomor: 1894/MHN/DIR.RSDK/X/2021 Purwokerto, 2022

Lamp : -
Hal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran Dinas Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kabupaten Banyumas
di Puwokerto

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan surat permohonan pembayaran atas pelaksanaan Kegiatan
Pelayanan Kontrasepsi KB berupa pelayanan KB MKJP sebagai berikut :

JENIS PELAYANAN HARGA SATUAN Total

No VOLUME (Rp) (Rp)
PASANG BONGKAR
1 IUD 4 100.000 400.000
2 IMP 5 100.000 500.000
3 IUD 0 0 0
4 IMP 0 0 0
5 MOW 0 1.700.000 0
Jumlah (Harga sudah termasuk pajak yang berlaku PPh 23) 900.000
Terbilang : Sembilan Ratus Tiga puluh Ribu Rupiah

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur RSU Dadi Keluarga

Dr.Dhian Shinto Hapsari

01.310776.0621.80