SA Bab 9

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas SEPUTIH SURABAYA
Kab./Kota KAB LAMPUNG TENGAH
Tanggal 11- 15 DESEMBER 2017
Surveior
dr.SOVIE HARYANTI,M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan . Tersedia jadwal pelayanan,
ada notulen rapat linsek tribulanan.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia brosur,Flyer dan papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman tentang jenis
pelayanan,ada analisis kebutuhan
masyarakt
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi ada SK menjalin dengan masyarakat, belum perbaiki SOP,gunakan bahasa sederhana yang dapat
dengan masyarakat. ada Panduan Komunikasi , SOP kotak saran dipahami karyawan
tetapi langkah langkah masih belum benar
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan adasurvei identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan masyarakat (IKH)
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada SK Tim perencanaan Tingkat Susun Perencanaan dengan melibatkan Linsek dan buat
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas, Rencana Lima tahunan, RUK dan bukti rekam implementasinya.
RPK.Hasil analisis kebutuhan masyarakat.
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Belum ada bukti lokmin penyusunan RUK dan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RPK dengan kehadiran lintas program dan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. lintas sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada notulen rapat , belum ada format yang Lengkapi notulen rapat dengan jumlah yang hadir ,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dibuat untuk penyelarasan antara kebutuhan dibuat format yang dibuat untuk penyelarasan antara
dan harapan masyarakat dengan visi misi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi misi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, fungsi da tugas pokok Puskesmas fungsi da tugas pokok Puskesmas
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara tidak ada kebijakan / SK , tetapi tersedia buat kebijakan Komunikasi
aktif untuk memberikan umpan balik tentang bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan)
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SOP identifikasi kebutuhan dan tanggapan Pembuatan SK untuk dipikirkan ulang tidak per elemen
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat terhadap mutu pelayanan . penilaian,Buat SK Komunikasi yang bisa memuat semua
kebutuhan terkait komunikasi baik internal maupun
Survei indeks kepuasan masyarakat.survei eksternal yang bisa memayungi persoalan :
koin ( point tidak tidak puas). Kotak saran asupan,umpan balik, keluhan dll terkait
. Survei koin sebatas formalitas komunikasidengan masyarakat maupun komunikasi
internal, atau dibuat Pedoman Komunikasi.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Tidak ada SK , identifikasi kebutuhan Buat SK, perbaiki Proses identifikasi kebutuhan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat dari kotak saran . masukan tidak membatasi media ,perluas , engan bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna direkap,ada bukti respons masukan rekam kegiatan khusunya notulen rapat. Lakukan
pelayanan. masyarakat, tapi belum di komunikasikan secara alami dan rasakan manfaatnya sebagai
siklus perbaikan berproses itu sendiri dan
dalam minilokakarya sebagai bentuk terimplementasi kedalam kegiatan seharihari
pemanfaatan umpan balik pelanggan
untuk perencanaan berikutnya
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam ada rapat linsek dan lok min bulanan , Susus notulen rapat ,pastikan semua masukan untuk
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Notulen belum meenggambarkan peluang perbaikan pelayanan terekapitulasi dengan baik,
dianalisi dan dilakukan RTL.
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam tidak ada bukti rekam implementasi Banyak peluang pengembangan yang belum ditangkap,
pengembangan pelayanan, dan diupayakan notulen rapat yang membicarakan inovasi optimalkan semua potensi yang ada. Inovasi bukan
sekedar program yang dipuskesmas lain juga ada.
pemenuhan kebutuhan sumber daya walaupun ada inovasi : GJS ,gerakan
Jumat bersih. Penggerakan kader SBH
untuk pendataan PIS PK, Pembentukan
KP ASI.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan belum ada hasil-hasil perbaikan inovatif Buat mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu dapat berupa perubahan mekanisme kerja dalam pelayanan betul betul dimanfaatkan untuk
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dan/atau penggunaan tehnologi untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka
kepada pengguna pelayanan. perbaikan mutu/kinerja pelayanan memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan,
tidak sebatas formalitas
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK dan renstra ,belum melalui analisis rencana lima tahun dan RUK, serta RBA untuk
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan kebutuhan masyarakat selalu menjadi acuan dalam penyusunan program
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan kegitan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tersedia RPK dan RUK Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan rencana anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin perencanaan Susun perencanaan dengan melibatkan linsek dan
lintas program dan lintas sektoral. yang melibatkan lintas program dan lintas lintas program secara berkesinambungan , lakukan
sektor belum menunjukkan keterlibatan sesuai jadwal 3 bulan sekali untuk linsek
perencanaan
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana dalam RUK dan RPK berisi program kegiatan UKM dan UKP untuk lebih kreatif, tdak hanya
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. kegiatan baik UKM maupun UKP copas tahun sebelumnya
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan belum dibuat format kesesuaian antara kesesuaian RPK dan RUK serta Rencana lima tahun
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas untuk tetap konsisten .
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK)
Puskesmas. dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan tersedia SK monitoring untuk perjelas SK kepala Puskesmas tentang monev
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung menjaminbahwa pelaksanaan kegiatan sesuai (yang hanya berisi jadwal) buat juga
rencana opersional, tetapi tidak ada isinya., panduan,maupun SOP .kemudian dibuat Bukti-
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin ada SOP Monev oleh kepala Puskesmas dan bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai penanggungjawab program dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya
dengan perencanaan operasional. rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada SK penetapan INDIKATOR prioritas untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring dan penilaian kinerja dan SK satukan saja SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator monitoring penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
pencapaian hasil pelayanan.
menilai kinerja, yang lampirannya sama, SK adalah
hirarkhi tertinggi di Puskesmas yang mengatur, jadi
bila isinya sama menjadi inefisiensi.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan belum disusun SOP Untuk dibuat Panduan Monitoring, dan SOP ,tidak
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan hanya melalui minilokakarya. Banyak media untuk
melakukan monev
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada SOP perubahan anggaran, bukti revisi Buat bukti perubahan rencana operasional dalam rapat
terhadap perencanaan operasional jika perubahan terhadap perencanaan sudah ada lokakarya mini
. Tersedia bukti bukti
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis bila ada penambahan jenis pelayanan maka SK bisa
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh direvisi.
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis bukti sosialisasi, papan pengumumna , leflet leflet dibuat lebih bervariatif,menarik mudah dipahami
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas tersedia jadwal kegiatan dalam gedung pertahankan komunikasi yang sudah baik dengan linsek
program maupun lintas sektoral mendapat dan luar gedung, notulen rapat tribulan,yg lewat berbagai forum dan media komunikasi
informasi yang memadai tentang tujuan, isinya tentang kegiatan puskesmas,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan bersama rapat visi mis, 23feb 2017
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi tersedia Rekam bukti pemberian informasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lintas program dan lintas sektor tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. kegiatan puskesmas
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah diakses, ada papan nama
pelayanan petunjuk lokasi puskesmas .
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi wawancara pasien yang jauh lebih memilih
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh puskesmas walau jarak lokasi starategis ,
pasien dari luar kabupaten juga hadir karena
pelayanan sudah terbiasa. Sambil ke pasar
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang pelayanan sesui jadwal

ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Belum tersedia Teknologi dan mekanisme upayakan aplikasi Teknologi dan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses kerja dalam penyelenggaraan pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan
terhadap masyarakat. memudahkan akses terhadap masyarakat. akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi belum ada Kebijakan, panduan, SOP Sususn Kebijakan, Panduan,SOP komunikasi,
kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi dengan masyarakat . Belum ada perluas akses komunikasi , buat bukti pelaksanaan
bukti rekam implementasi komunikasi
pelayanan. dengan masyarakat untuk memfasilitasi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses. kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola tersedia SK Strategi Komunikasi., tapi masih perbaiki SK.buat Buat bukti adanya media komunikasi
dan pelaksana untuk membantu pengguna salah.tidak ada isinya,tidak dibuat rekam yang disediakan dan rekam bukti adanya
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kegiatan bukti komunikasi dengan masyarakat komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dengan pengelola dan/atau pelaksana tidak hanya
kota saran
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan tersedia jadwal kegiatan Puskesmas Patuhi jadwal secara konsisten
Puskesmas. dipapan informasi
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam Bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan
bersama. pertemuan lokmin bulanan. baik UKM maupun UKP diperjelas bukti rekam
kegiatannya
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
dan rencana yang disusun jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam belum ada SK,panduan dan SOP Buat SK, panduan dan SOP serta bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi dan integrasi penyelenggaran koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga program dan pelayanan . SOP koordinasi lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan dan integrasi . SOP yang ada
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada Pedoman/panduan tata naskah.
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SOP kajian dan tindaklanjut maslah pelajari tatanaskah penyusunan dokumen khusunya
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan masalah spesifik , ada analisis. Tapi penyunan SOP, kejelasan langkah langkah , siap
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk langkah langkah SOP belum jelas melakukan apa,kapan dimana dan mengapa.
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah belum tersedia hasil kajian dan tindak Buat analisi terhadap masalh potensial ,tidak hanya
yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-masalah yang potensial masalah yang ada di pelayanan tapi juga pada
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan terjadi dalam penyelenggaran pelayanan lingkungan fisik gedung yang banyak sekali bisa
upaya pencegahan. (bukti pembahasan masalah potensial, dan menjadi masalah potensial
bukti proses penyusunan register
risikobelum ada)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Belum tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Buat bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas,
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan Puskesmas, serta tindak serta tindak lanjutnya.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjutnya.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten lewat pengajian, pnyuluhan ,pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak informasi sudah konsisten
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk hanya foto gambar gambar Lakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan untuk
keseluruhan program bukan hanya program UKM
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan mudah menemui dan menghubungi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Kepala Puskemas, dokter penanggung
membutuhkan jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi belum ada SK, dan panduan, ada SOP susun SK, panduan , dan SOP koordinasi dan bukti
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi dan integrasi, tapi referensi rekam implementasinya.perhatiakn dan pelajari hirarki
antara kebijakan dan mekanisme.
Sknya tentang pelaksanaan lokakarya
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada SK kewajiban menjalankan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi, ada SOP : tertib adminstratib,
SOP pelaksanaan program , SOP yan klinik
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, ( banyak). SOPmasing 2program
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Dukungan Kepala Puskesmas bagus
pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima belum ada SK belum ada panduan dan Susun SK, panduan dan SOP komunikasi dengan
keluhan dan umpan balik dari pengguna ada SOP menerima keluhan dan umpan masyarakat .dan bukti adanya umpan balik
pelayanan, maupun pihak terkait tentang balik tapi isinya tentang kotak masyarakat yang disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya saran,wa,masih campur komunikasi
dengan masyarakat tidak jelas ,belum
Puskesmas. menunjukkan langkah langkah, dan bukti
adanya umpan balik masyarakat yang
disampaikan
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada Hasil analisis dan rencana tindak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut keluhan dan umpan balik.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Hasil analisis dan rencana tindak lanjut Buat rencana Tindaklanjut keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik belum dilakukan baliknya dan lakukan secara sistematis dan
secara sistematis dan efisien konsisten.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan
keluhan/umpan balik. tersedia
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SK penetapan penilaian kinerja,
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan berupa SPM , belum ada Panduan, ada
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya SOP penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk ada bukti tindak lanjut penilaian dalam
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya bentuk perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator yang
penilaian kinerja digunakan adalah SPM
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan ada Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dengan pentahapan pencapaian indicator
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas kinerja yang jelas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Rekam implementasi bukti pelaksanaan Sinkronkan rekam implementasi bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan monitoring dan penilaian kinerja, hasil monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dan tindak lanjutnya belum sinkron. lanjutnya.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis ada hasil penilaian kinerja dan belum ada distribusikan hasil penilaian kinerja dan bukti
dan diumpan balikkan pada pihak terkait bukti distribusi hasil penilaian kinerja distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
pada pihak-pihak terkait, yaitu distribusi terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya
hasil kinerja. distribusi hasil Penilain mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas (PKP), hasil audit (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit
internal belum didistribusikan,hanya internal.
diserahkan teammutu.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dilakukankaji banding ke puskesmas

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan raman utara. Membandingkan kinerja
dilakukan juga kajibanding promkes, UKS, Kesling,KIA KB. P2.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam optimalkan bukti2 tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan bentuk upaya perbaikian kinerja belum dalam bentuk upaya perbaikian kinerja dalam
Puskesmas optimal. bentuk rekam implementasi yang lebih terarah.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk optimalkan dalam RUK memuat data dan analisis
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan
RUK belum mengoptimalkan memuat rencana kedepan
data dan analisis penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana kedepan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya ada laporan ke Dinas kesehatan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP
Kabuaten/Kota KAB LAMPUNG TENGAH
Surveior dr.SOVIE HARYANTI,M.Kes
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
impinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

ada analisis pendirian Puskesmas, di bangun tahun
1978, luasnya 1680 m2.
ada SK Bupati tentang penetapan wilayah pelayanan,

ada sk tentang status puskesmas perawatan
Puskesmas dibangun 1978, sesuai Permenkes

75/2014.jumlah penduduk 48.862jiwa
surat ijin operasional SK Bupati lampung Tengah no :

408.4/KPTS/D.2/2016
Permanen
tidak bergabung dengan unit lain
memenuhi persyarata lingkungan sehat
Hasil pengamatan memenuhi persyaratan

minimal ketersediaan ruangan
hasil pengamatan thd kemudahan akses,

keamanan, dan kenyamanan ruangan baik,
ada bagan ruamgan
Hasil identifikasi dan pengamatan orang
dengan kebutuhan khusus diakomodir dan
tindak lanjut dalam pengaturan ruang
prasarana Puskesmas sudah sesuai kebutuhan
Pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana

Puskesmas baru sebagian
ada chek list, tapi sekedar formalitas buat rekam implementasi
monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
belum ada bukti dilakukan monitoring fungsi
prasarana
buku kerusakan barang,misal AC kurang dingin.
peralatan medis dan non medis sesuai jenis Daftar inventaris peralatan
pelayanan yang disediakan. Dari ASPAK medis dan non medis Bukti
(aplikasi sarana prasarana dan alat kesehatan) evaluasi dan tindak lanjut
ada jadwal pemeliharaan
sudah diLakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non medis
ada laporan tribulannmonev fungsi peralatan medis
belum optimal karena hasilmonev juga belum

optimal
semaua alat sudah terkalibrasi bulan agustusr 2016. Lakukan kalibrasi untuk peralatan
untuk tahun 2017 belum dikalibrasi medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
tidak ada alat rongent
Kepala puskesmas seorang tenaga kesehatan,

Sarjana KESEHATAN,SKM, MM dan BELUM
pelatihan manajemen, ada profil Kepegawaian
kepala Puskesmas
ada SK dari BUPATI.

Uraian tugas Kepala Puskesmas jelas
bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Ada analisi kebutuhan tenaga, dengan ABK. Ada ketika sudah ada sistem yang
kesan kelebihan bidan 20, kekurangan bidan desa digunakan,idealnya maping SDm
menjadi lebih baik.
11.
ada kebijakan tentang Persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi

disempurnakan
untuk tiap jenis tenaga yang ada
Ada surat permohonan keDinas kesehatan
ada uraian tugas, sangat simpel.tugas pokok tidak diisiuraian tugas , agar dibuat lebih
rapih.pelajari perbedaan Tugas
pokok,tugas integrasi dan
kewenangan
sudah ada periziznan tenaga medis dan non medis, lengkapi persyaratan perizinan
belum dibuat rekapitulasi untuk tenaga medis, keperawatan,
dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
SK kepala Dinas Kesehatan Kab Lampung Tengah no

800/0229 B/D.aVI.02/III/2017.dan SK Kepala
Puskesmas
tersediaSK kepala Puskesmas
ada SK alur Komunikasi dan koordinasi SOP Tetapkan alur komunikasi dan
Komunikasi dan koordinasi, belum ada bukti rekam koordinasi pada posisi-posisi yang
implemnatasi notulen rapat
ada pada struktur dengan jelas
Belum ada ersedia uraian tugas, tanggung jawab susun uraian tugas, tanggung
dan kewenangan yang berkait dengan struktur jawab dan kewenangan yang
organisasi Puskesmas berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya perdalam pemahami tugas,

Puskesmas, dan karyawan belum semuanya tanggung jawab dan peran dalam
memahami tugas, tanggung jawab dan peran penyelenggaraan Program/Upaya
dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas bagi semua karyawan
Puskesmas.
tidak tersedia bukti evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
menyeluruh
dilakukan evaluasi , tidak ada rekam implementasi buat bukti telah dilakukan kajian
organisasi lakukan lebih tajam dan
libatkan semua pemegang program
sudah dilakukan kajian,tapi tidak ada perubahan buat perubahan struktur bila
struktur memang sudah dilakukan kajian
Buat SK persyaratan/standar
Belum ada SK Kepala Puskesmas yang kompetensi sebagai Pimpinan
berisi Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, tidak hanya
program, ,baru Pelaksana kegiatan tapi Pelaksana Kegiatan.
lampiran dan diktum tidak sesuai dengan
judul
ada rencana pengembangan pengelola perjelas tahunnya
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi berupaidentifikasi kebutuhan
pelatihan ,tetapi tidakjelas tahun nya.
tersedia maping SDM
Pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan Lengkapi dokumen sesuai dengan

kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
dan pengalaman sebagian besar belum lengkap keterampilan dan pengalaman
masing2 karyawan
dokumen bukti kompetensi dan hasil Lengkapi dokumen bukti
pengembangan pengelola dan pelaksana kompetensi dan hasil
pelayanan kurang lengkap lengkap pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
belum ada evaluasi Lakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Ada SK yang mengatur persyaratan bagi perbaiki SK orientasi tentu berbeda
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya antara Pimpinan
Puskesmas dan Pelaksana, kegiatan yang baru Puskesmas,Penanggungjawab
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. Tapi isi Upaya Puskesmas dan pelaksana.
SK hanya menjelaskan kewajiban dan waktu.
ada SOP pelaksanaan orientasi, ada KAK program Pelatihan orientasi bagi karyawan
orientasi petugas baru, hanya 2 hari. Belum dibuat baru. Pertemuan 2 hari tidaklah
Pedoman orientasi pegawai baru, penanggungjawab
dan pelaksana, cukup,bisa dilanjut dengan On the
job training/pendampingan .
Bedakan bagi yg senior dan yg baru
lulus
ada sebagian dibiayai yang terkait dengan tingkatkan anggaran bagi

Tupoksi ,ada SOP pelatihan dan seminar.sudah peningkatan SDM agar
dianggarkan tahun 2017 : 10jt .untuk 4 orang.
kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
ada SK Visi misi , belum ada bukti dalammenyususn Kebijakan Visi

pelaksanaan hanya rapat yg dihadiri kurang misi,tujuan dan tata niali yang akan
menjadi acuan dalam
dari separoh karyawan, yang hadir 17 orang penyelenggaraan kegiatan di
dari 40 karyawan.,pembahasan TIDAK Puskesmas maka wajib melibatkan
MEMBAHAS visi, misi, tujuan, dan tata
nilai , tapi bicara mutu, dan sangat singkat.
Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, lakukan pembahsan ulang tetntang

tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi misi dan tatanilai sebagai proses
PDCA, buat bukti rekam kegiatan yang
visi, misi, tujuan dan tata nilai baru sebagian betul betul menggambarkan proses
dan pemahaman staf tentang visi misi
tujuan dan tatanilai lebih jelas
Ada SOP peninjauan kembali tata nilai dan Buat mekanisme untuk meninjau
tujuan Puskesmas ,isi SOP tapi belum ulang tata nilai dan tujuan, serta
menunjukkan langkah langkah yang jelas. Dan menjamin bahwa tata nilai dan
yang membuat perubahan moto bukan orang tujuan relevan dengan kebutuhan
luar
dan harapan pengguna pelayanan
ada SOP penilaian Kinerja kesesuaian visi,misi, Buat mekanisme untuk menilai
tujuan tata nilai , belum ada penyelarasan dengan apakah kinerja Puskesmas sejalan
visi misi, ada SK penilaian kinerja.
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
ada SK pengarahan kepala Puskesmas maupun Buat mekanisme yang jelas bahwa
penanggung jawab program dalam pelaksanaan Pimpinan Puskesmas mengarahkan
tugas dan tanggungjawab . SOP pengarahan kepala
puskesmas . Dan penanggungjawab program tentang dan mendukung Penanggung jawab
pelaksananan tugas dan tanggungjawab. Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
ada SK monitoring ,isi belum jelas,belum perbaiki SK,

tersedia bukti penilaian kinerja.
ada SK Struktur Organisasi , ada struktur organisasi

tiap program
Kebijakan, panduan belum ada, tersedia Buat Kebijakan dalam bentuk

SOP pencatatan dan pelaporan dan,langkah SK kepalaPuskesmas dan
langkah tidak jelas. panduan, SOP pencatatan dan
pelaporan diperjelas langkah
langkahnya
Ada Kebijakan wajib memfasilitasi kegiatan perjelas tanggung jawab Pimpinan

pembangunan berwawasan kesehatan dan Puskesmas, Penanggung jawab
pemberdayaan masyarakat tapi hanya Upaya Puskesmas dan pelaksana
KepalaPuskesmas , SK masuk SK uraian kegiatan untuk memfasilitasi
tugas kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
ada SOP SMD dan MMD, ada SOP samakan persepsi smua karyawan ,
Pemberdayaan masyakat dalam buat mekanisme yang jelas untuk
perencanaa dan pelaksanaan program memfasilitasi peran serta
puskesmas, tapi langkah langkah belum masyarakat dalam pembangunan
jelas berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
bukti lokmin tribulan tidak ada buat rekam implementasi adanya
komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
ada SOP penilaian penanggungjawab program dan lakukan kajian secara periodik
pelayanan, belum ada kajian baru berupa hasil terhadap akuntabilitas
penilaian kinerja, belum analisis.
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
tersedia SK DAN SOP PENDELEGASIAN WEWENANG Buat kriteria yang jelas dalam
pendelegasian wewenang medis. pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Bukan
pendelegasian klinis
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi buat rekam implemetasi kegiatan

kinerja tidak ada, tidak ada buku pembinaan penyusunan mekanisme untuk
kepala Puskesmas ke penanggungjawab. memperoleh umpan balik dari
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksana kegiatan kepada
pelaksanaan program kepada pimpinan, Penanggung jawab Upaya
tidak ada. notulen rapat tidak ada. Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
belum ada hasil lokakarya mini lintas program susun Hasil lokakarya mini
dan lintas sektor yang membahas identifikasi dan lintas program dan lintas sektor
peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran tentang identifikasi pihak-pihak
program dan kegiatan Puskesmas terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas
belum ada identifikasi dan peran masing2 dalam susun peran linsek tentang peran
selembar kertas . dibidang kesehatan , bila perlu sk dari
camat.
tersedia SK Pembinaan , Komunikasi dan Buat bukti pelaksanaan
Koordinas , SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi, pembinaan dan
koordinasi dengan pihak terkait,tapi SK yang komunikasi melalui lokakarya
dipakai SK penyelenggaraanpihakke 3 mini
hanya ada SOP evaluasi peran pihak terkait. Lakukan evaluasi terhadap peran
serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
Ada banyak pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
ada 190 SK dan 332 SOP. Tapi langkah langkahbelum prosedur pelaksanaan untuk
jelas dipelajari, sederhanakan bahasanya,
dan dilaksanakan
Sk pengendalian dokumen, SOP pengendalian
Dokumen dan SOP Penegndalian rekaman , ada
pedoman pengendalian dokumen.
ada SK Tata Naskah Pedoman tata naskah.
tersedia SK komunikasi internal, ada sop komunikasi perbaiki SOP dengan bahasa yang
internal langkah langkah tidak jelas sederhana dan bisa dimengerti
semua karyawan
ada SK kepala puskesmas tentang jenis dan

perencanaan komunikasi, tapi judul dan isi
keputusan tidak sama, isi kurang lengkap
alur komunikasi internal ,alur yang kurang /tidak perjelas alur, lakukan Komunikasi
jelas internal untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
ada komunikasi internal dokumen ysng mendukung komunikasi internal yang sudah
hanyapelaksanan Mini lokakarya. ada dibuat rekam implementasi
dan didokumentasikan.
yang tersedia tindak lanjut kinerja,bukan hasil Lakukan tindak lanjut yang nyata
komunikasi internal, contoh tentang Vitamin A. terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal secara terus
menerus
sudah ada SK kebijakan manajemen resiko benahi SOP yang isinya hanya langkah
SOPdan kajian dampak kegiatan Puskesmas langkah rapat
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
tersedia ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
ada dalambentuk Pedoman manajemen Reiko
ada kajian pelaksanaan manajemen resiko
ada daftar jejaring hanya bidan dan dokter

dan daftar jaringan Puskesmas belumada
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas perjelas program pembinaan

pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung terhadap jaringan dan jejaring
jawab tiap kegiatan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
pembinaan setahun sekali, bukan pada masalah inti Buat program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
belum dilakukan menyeluruh, hal2 yang prinsip Lakukan tindak lanjut terhadap
hasil pembinaan
evaluasi hanya dilakukn di polindes. lakukan evaluasi terhadapsemua
jejaring dan jaringan
sebagian pelaksana dilibatkan dalam dana BOK, tapi Pimpinan Puskesmas
belum dana BLUD, belum semua karyawan faham, mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelolaan keuangan
ada panduan penggunaan anggaran
ada pembukuan keuangan yang jelas dan tertib
ada bukti audit tapi tidakjelas,tidak ada SOP susun SOP

penilaian kinerja keuangan .
tindak lanjutnya penggantian petugasat/bidan lengkapi hasil audit/penilaian
karena sebgian besar perw kinerja keuangan.
ada SK Bupati
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
ada sop penilaian kinerja pengelola keuangna tapi Lakukan audit terhadap semua
yang melaksanakan dinas kesehatan dan inspectorat pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.
perbaiki SK KepalaPuskesmas sesuai

SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan tata naskah yang benar
data dan informasi.dan pengelolaan data
daninformasi
ada sop pengumpulan danpenyimpanan (pencarian Buat prosedur pengumpulan,
kembali data tapi langkah langkah kurang jelas penyimpanan, dan retrieving
menggambarkan kegiatan yg dimaksud .
(pencarian kembali) data yang jelas
langkah langkahnya
ada SOP analisis data, tapi kurang jelas buat SOP analisis data untuk
diproses menjadi informasi secara
jelas
SOP pelaporan dan distribusi informasi yang Buat prosedur pelaporan dan
tidak jelas distribusi informasi yang jelas
kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
yang ada evaluasi buku ekspedisi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan
informasi.
tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak SK Kepala Puskesmas tentang

dan kewajiban sasaran UKM dan UKP di hak dan kewajiban sasaran
sendirikan program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
tersedia Kebijakan yang menyatakan

kewajiban karyawan puskesmas untuk
memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi,
hak untuk dijaga kerahasiaan
SK Tentang peraturan intenal bagi karyawan Buat SK Kepala Puskesmas
dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
belum ada format keselarasan peraturan selaraskan Peraturan internal
internal dengan visis misis tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
ada SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Kejelasan indikator dan standar

kinerja pada dokumen kontrak.
ada bukti pelaksanaan monitoringdan

evaluasi kinerja pihak ketiga
ada tindak lanjut hasil monitoring dan

evaluasi kinerja pihak ketiga
ada SK Pengurus Barang dari dinas
kesehatan, dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola barang.
ada daftar inventaris dari ASPAK.

(aplikasi)
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
ada catatan pelaksanaan program

pemeliharaan
ada ketersediaan tempat, dan gudang untukditata rapi
pemenuhan persyaratan
penyimpanan
ada program kerja kebersihan lingkungan Buat program kerja kebersihan
puskesmas belum menyeluruh lingkungan puskesmas secara
menyeluruh
bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan Buat rekam implementasi

puskesmas belum semuanya semua pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Ada SK Penanggungjawab kendaraan , Buat program kerja
belum ada program kerja pemeliharaan pemeliharaan kendaraan
kendaraan
tidak ada catatan pelaksanaan lakukan pemeliharaan kendaraan
pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
ada dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
ada SOP umpan balik pelaporan ,
dari pelaksanan kepada
penanggungjawab , dan pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja
BAB.III. Peningkatan Mutu Pus
Kab/ Kota KAB LAMPUNG TENGAH
Surveior dr.SOVIE HARYANTI,M.Kes

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK kepala Puskesmas tentang penaggungjawab

manajemen mutu dan Tim Audit Internal
Ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. Tapi tidak jelas
ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja yang

disusun hanya oleh Penanggung jawab manajemen
mutu
ADA SK kebijakan mutu. Kebebijakan mutu dan tata

nilai dan belum ada format keselarasan dengan visi
misi dan tujuan puskesmas
komitmen Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
belum secara konsisten dan berkesinambungan.
Tersedia rencana program perbaikan mutu
dan kinerja puskesamas, tidak jelas arahnya.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan belum sesuai dengan rencana kegiatan yang
belumada bukti rekam pertemuan tinjauan

manajemen membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, belum membahas hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
ada notulen rapat, tindak lanjut dan evaluasinya.,

hanya hadir 11orang dari 74 orang karyawan.
sudah dilakukan sosialisasi tapibelum seluruh

pelaksana memahami tugas dan kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
belum Ada rekam kegiatan rapat linsek tribulanan

yang bicara mutu
belum ada bukti implementasi tindak lanjut terhadap
usulan dan ide ide yang disampaikan .belum
mengarah ke masalah mutu
Tidak ada bukti rekam kegiatan dan bukti bukti

pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam perbaikan kinerja tapi belum
menunjukkan keterkaitan/alur pemikiran yang jelas.
Adanya SK tim audit internal , SOP audit internal,

belum ada rencana kerja audit , ada instrumen audit
intenal
ada laporan dan umpan balik kinerja, belum

dimanfaatkan secara optimal untuk pengambilan
keputusan dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas
proses tindak lanjut audit kurang jelas
Ada rujukan ke dinas untuk mengikuti pelatihan

manajemen Puskesmas.
tersedia SOP mendapatkan asupan ,survei
kebutuhan dan harapan masyarakat, langkah langkah
dengan bahasa yang kurang dapat dipahami
dilakukan survei kebutuhan dan harapan

masyarakat , tidak ada rekam bukti pelaksanaan
hasil survei di sosialisasikan pada pertemuan

Linsek,ada bukti rekam kegiatan linsek, analisis dan
tindak lanjut belum ada
ada SK penetapan indikator prioritas untuk

monitoring dan kinerja.isi hanya mutu UKM
belum tersedia bukti tindak lanjut hasil pengukuran

indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan
ada SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian, kurang jelas langkah langkahnya
ada SOP tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
belum ada tindak lanjut tindak korektif dan preventif

ada KAK kaji banding , ke Puskesmas karanganyar Kab
Lampung Tengah. Tapi isi KAK tidak jelas
ada instrumen kaji banding , hanya dak ada topik

yang jelas,tidak berawal dari masalah
kegiatan sesuai rencana
kaji banding belum mengoptimalkan peluang

perbaikan , tidak sekedar sarana prasarana,SDM dan
peralatan medis
karena program yang dipilih tidak punya daya ungkit
RTL yang disusun juga belum optimal
pelaksanaan tindak lanjut belum nampak perbaikan

baik dalam pelayanan maupun pelaksanaan program
kegiatan
hanya permintaan sarpras., tenaga dan peralatan ke

dinas kesehatan
)
REKOMENDASI
perjelas tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu, fokus pada
masalah mutu.
susun bersama ,tidakhanya penanggungjawab
mutu
susun bersama Kebijakan mutu dan tata nilai dan

tuangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
Komitmen Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu
dan kinerja untuk dilaksanakan secara konsisten dan
berkesinambungan, tidak sebatas tulisan .
perjelas rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Lakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas sesuai dengan rencana kegiatan yang
lakukan pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
buat rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi,secara
berkelanjutan
lengkapi dokumen bukti sosialisasi tatanilai dan

budayamutu, kebijakan mutu, program mutu
lengkapi dokumen Bukti pertemuan lintas sector

dan lintas program, notulen rapat yang
berisiusulan-usulan/ide-ide daripihak-
pihakterkait, yang terkait dengan mutu.
Buat bukti-bukti rekam implementasi dari tindak
lanjut thd usulan/ide-ide yang disampaikan
kumpulkan data kinerja , dianalisis dan digunakan

untuk meningkatkan kinerja Puskesmas , walaupun
laporan sudah secara online
buat Audit Plan dan KAK kegiatan audit sehingga

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja bisa lebih terarah
ada laporan dan umpan balik kinerja, belum

dimanfaatkan secara optimal untuk pengambilan
keputusan dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas
Lakukan tindak lanjut terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
Lakukan rujukan untuk menyelesaikan masalah dari
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
perjelas langkah langkah dalam SOP
Lakukan survei / sesuai teori FGD dengan benar agar

masukan melalui forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.,buat rekam bukti
pelaksanaan
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat yang dilaksanakan dengan
benar, dianalisis dan ditindaklanjuti maka akan
mendapat masukan yang sesuai
Tetapkan indikator mutu dan kinerja lengkap, yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
sediakan bukti tindak lanjut hasil pengukuran
indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan
perjelas prosedur tindakan korektif.
perjelas prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
perj
perjelas tujuan kaji banding

pilih program yang punya daya ungkit besar untuk
perbaikan kinerja mutu
pilih kegiatan yang punya daya ungkit terhadap

kinerja,misal yang ada di SPM
Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan secara optimal
Susun rencana tindak lanjut kaji banding secara

optimal
Lakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun
dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
llakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya SECARA OPTIMAL
ujuan kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Kab./Kota LAMPUNG TENGAH PROV LAMPUNG
Tanggal 11 sd 13 DESEMBER 2017
Surveior Dr,SRI SURYANINGSIH,MSc

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
lintas program terkait.
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindak lanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dilakukannya identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,kelompok masyarakat,dan indivvidu yang
merupakan sasaran kegiatan, adanya kegiatan SMD dan
MMD , survei kajian kebutuhan masyarakat,
Adanya proses penyusuanan kerangka

acuan ,metode,instrumen analisis (Tersedia Kerangka Acuan
Identifikasi),,
Adanya hasil analisis sebagai bahan masukan penyusunan

kegiatan UKM
adanya rencana kegiatan program yang telah ditetapkan oleh

kepala Puskesmas dengan penanggung jawab UKM mengacu
pada hasil analisis
kegiatan telah dikomunnikasikan kepada masyarakat maupun

individu yang menjadi sasaran melalui forum2 komunukasi
adanya SOP komunikasi dan kordinasi LP dan LS , namun

kegiatan kegiatan ini belum di dukung dengan rekam bukti
implementasi
Tersedia rencana kegiatan tiap kegiatan UKM

tersedianya pedoman mutual mutu dan kerangka acuan oleh
penanggung jawab UJM
identifikasi umpan balik telah di analisis ,namun belum

sepenuhnyan di tindak lanjuti
Adanya SOP tentang pembahasan umpan balik, namun

belum didukung rekam bukti implementas
Hasil identifikasi belum sepenuhnya digunakan untuk

perbaikan maupun pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan, namun sebahagian dan
belum di dukung rekam bukti implementasi
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas
adanya identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan namun

belum sesuai dengan pedoman dan belum di lengkapi dengan
rekam bukti
sebahagian peluang inovatif telah di bahas dengan masyarakat

,lintas program , namun belum sepenuhnya berdasarkan
evidence base dan belum di bahas dengan lintas sektor terkait
Adanya proses pelaksanaan,namun belum sesuai dengan
ketetapan dan belum di dukung dengan rekam bukti
hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi2 di

komunikasikan baru sebatas lintas program
Adanya jadwal ditetapkan sesuai dengan rencana kegiatan.
Dilaksanaan dan di upayakan sesuai kompetensi
jadwal pelaksanaan kegiatan telah di informasikan kepada

sasaran melalui pertemuan di desa, sms, wa
pelaksanaan kegiatan yg sesuai dengan jadwal yg ditetapkan
telah dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

kegiatan, namun belum di dukung dengan rekam bukti
Kegiatan UKM Puskesmas telah diinformasikan telah

disampaikan kepada masyarakat ,kelompok masyarakat sasran
kegiatan ,
telah dilaksanakan penyampaian informasi kepada LP terkait
pada pertemuan lintas prograam,
informasi tentang kegiatan sebahagian telah di informasikan
kepada lintas sektor terkait, namun belum sepenuhnya di
lengkapi rekam bukti yg sesuai dengan ketetapan
belum semua kejelasan informasi kepada sasaran dan lintas

sektor di evaluasi , baru terbatas pada lintas program
Adanya rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil

evaluasi. ,namun belum sepenuhnya sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas telah dilaksanakan
sesuai ketepatan waktu pelaksanaan UKM dan kemudahan
akses terhadap sasaran
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
alur dan tahapan kegiatan program telah dikomunikasikan

kepada masyarakat , namun belum dilakukan untuk semua
program UKM, dan belum di dukung dengan rekam bukti
telah dilakukan Evaluasi terhadap akses masyarakat

masyarakat, melalui pertemuan, hasil monitoring dan
wawancara
belum seluruhnya dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
akses masyarakat atau sasaran masyarakat
Adanya pemberitahuan kepada masyarakat jika terjadi

perubahan waktu ,tempat melalui sms, telepon,
adanya SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
Adanya kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan

dengan LP dan LS terkait yang tertuang dalam SOP tentang
penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan
Monitoring pelaksanaan kegiatan telah dilakukan, aspek tepat

waktu, tepat sasaran maupun lokasi yang direncanakan
telah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu ,ketetapan

sasaran dan tempat.pelaksanaan UKM
belum semua hasil evaluasi di tindak lanjuti dan dilaksanakan

RTL oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana program
Adanya pelaksanaan identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
Adanya bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan

rencana tindak lanjut,namun analisis tidak dilakukan dengan
pendekatan PDCA, sehingga tidak pemecahan masalah tidak
terlihat benang merah dan kurang fokus
adanya upaya rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah

dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan namun belum di
dukung dengan rekam bukti implementasi
Pelaksanaan tindak lanjut telah dilakukan namun hanya ada

beberapa program . belum semua program di tindak lanjuti
Beberapa kegiatan dilaksanakan evaluasi keberhasilan dan

ditindaklanjut dan belum semuanya di dukung rekam bukti
Tersedianya media komunikasi untuk menangkap keluhan

masyarakat, di jelaskan dengan adanya surat penetapan ka pus
Tersedianya media komunikasi untuk memberikan umpan

balik keluhan ,ditetapkan dengan SK kapus
Adanya rekam bukti telah di analisis keluhan
belum semua analisis keluhan di tindak lanjuti sesuai prosedur
Adanya informasi sebahagian umpan balik namun belum

sepenuhnya dilengkapi rekam bukti
Adanya penetapan indikator dengan penetapan SK ka pus

Adanya proses pengumpulan data ,namun belum sepenuhnya
mengacu pada pedoman yang ditetapkan
Dilakukan analisis pencapaian indikator namun ada beberapa

item program pencapaian indikator masih dibawah
target/sasaran dan belum mmemakai pendekatan PDCA
Ada daftar tindak lanjut hasil analisis tapi ada program yang
masih belum diikuti dengan pelaksanaan kegiatan
belum semuanya hasil analisis dan tindak lanjut di

dokumentasikan
an (PPBS)
REKOMENDASI
semua proses, kegiatan, pertemuan hendaknya dilengkapai dengan

absen,notulen
semua umpan balik di inventaris di analisisbdan di tindak lanjuti
lengkapi rekam bukti
hendaknya hasil identifikasi di gunakan untuk perbaikan maupun

pelaksanaan kegitan,dengan mempertimbangkan prioritas dan
sumber daya yang tersedia
sebaiknya semua tindak lanjut yang dilaksanakan di evaluasi

dan di lengkapi dengan rekam bukti implementasi
peluang inovatif sebaiknya berdasarkan masalah yang evidence

base, dan dapat di operasionalisasikan dan dapat diukur
keberhasilannya, lengkapi dengan justifikasi dan indikator
keberhasilan dan melalui siklus PDCA
pembahasan inovatif sebaiknya dilakukan dengan dasar

evidence base dan melalui proses PDCA ,dan lengkapi dengan
rekam bukti, di bahas dalam pertemuan lintas program dan lintas
sektor
semua kegiatan yang dilaksanakan di lakukan evaluasi, di tindak
lanjuti dan di evaluasi pelaksanaannya baik input,proses dan
outputnya
sebaiknya semua kegiatan inovatif di evaluasi dan di
komuniksikan pada lintas program dan sektor terkait dan
lengkapi dengan rekam bukti implementasi
semua jadwal kegiatan dievaluasi dan di dokumentasikan
semua penyampaian informasi hendaknya dilengkapi dengan rekam

bukti implementasi DUN
selalu dilakukan evaluasi kejelasan informasi kepada lintas

program,sasaran dan lintas sektor, agar dapat dilakukan
perbaikan untuk pelaksanaan selanjutnya
lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
melalui analisis yang lebih fokus dan kepada sasaran,lintas sektor
terkait
lengkapi untuk semua UKM dan lengkapi rekam bukti
hendaknya evaluasi akses masyarakat atau sasaran seluruhnya di

tindak lanjuti, untuk menjadi masukan kegiatan yang akan datang
semua hasil evaluasi harus di tindak lanjuti dan di nilai apakah

sudah sesuai RTL yang di tetapkan
sebaiknya lakukan analisis dengan pendekatan PDCA
Buat rencana tindak lanjut, lengkapi dengan rekam bukti
Semestinya seluruh permasalahan program/kegiatan ditindak

lanjuti
Seharusnya seluruh kegiatan program dilakukan evaluasi

keberhasilan program.
semua keluhan masyarakat, dianalisis , ditindak lanjuti
lakukan pemberian informasi semua umpan balik informasikan

kembali umpan balik dan lengkapi rekam bukti
proses pengumpulan data dilakukan melalui rutine ddan
melalui ,surveilans
Seharusnya jika sudah dianalis tindak lanjutkan dan tercapainya

target/sasaran
Semestinya program-program yang sudah dianalisis

ditidaklanjuti dengan pelaksanaan kegiatan
lengkapi hasil analisis semua indikator yang telah ditetapkan dan

di dokumentasikan
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program

Tanggal 11 sd 13 DESEMBER 2017
Surveior Dr.SRI SURYANINGSIH.MSc
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4.Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kopetensi Penanggung Jawab UKM Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas telah menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dengan surat ketetapan
Kepala Puskesmas telah menetapkan Penanggung jawab

UKM Puskesmas dengan surat keputusan ka pus
Kepala Puskesmas telah melakukan analisis persyaratan

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
Adanya komitmen ka puskesmas dan tertuang dalam

rencana pengembangan karier
Adanya ketetapan ka pus tentang Kebijakan mengikuti

orientasi bagi petugas baru di Puskesmas.,
Adanya Kerangka Acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan
telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

orientasi , tetapi tidak di dukung dengan rekam bukti
implementasi
adanya surat keputusan kapus dan kerangka acuan
kegiatan UKM
Telah dikomunikasikan melalui pertemuan/rapat internal

puksesmas , pertemuan lintas sektoral
Dilakukan evaluasi penyampaian informasi yang

diberikan kepada sasaran,pelaksana,Lintas program dan
lintas sektor namun belum sesuai dengan ketetapan , dan
belum bisa menilai tingkat pemahamannya
telah dilaksanakan pembinaan terhadap pelaksana

program,namun belum fokus dan terarah dan belum di
dukung dengan rekam bukti yg memadai
pelaksanaan pembinaan telah di laksanakan namun
belum menyeluruh sesuai dengan ketentuan,pedoman
telah dilaksanakan pembinaan namun tidak secara

periodik dan tidak terjadwal dengan baik
Adanya proses komunikasi ttg kegiatan UKM pada

lintas program sektor terkait, namun belum terarah dan
belum didukung dengan rekam bukti yang memadai dan
belum fokus
telah dilaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan lintas program dan lintas sektor namun terbatas
kehadiran belum sepenuhnya dalam kegiatan
perencanaan ,sampai evaluasi program
Adanya peran lintas progran dan lintas sektor dalam
penyelenggaraan UKM puskesmas namun hanya terbatas
administrasi, belum semuanya dituangkan dalam bentuk
operasional
Adanya evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi, namun belum sesuai dengan
prosedure yg ditetapkan dan baru sebatas lintas program
telah dilakukan identifikasi terhadap kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan UKM ,
Telah dilakukannya analisis terhadap kemungkinan2 yg

terjadi dalam kegiatan UKM
sudah dilakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko dan di lengkapi dengan dokumen rencana kegiatan
telah di laksanakan upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko sesuai rencana yang ditetapkan
belum dilaksanakan
Belum pernah terjadi yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan
Adanya SK Kepala Puskesmas tg kewajiban penaggung

jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peranserta masyarakat. Dan telah
terlaksana dengan baik
adanya kerangka acuan ,sop namun belum sesuai

dengan ketentuan yang di tetapkan
adanya tertuang dalam sop , namun belum sepenuhnya

dilaksanakan sesuai dengan prosedur yg ditetapkan dan
belum sepenuhnya dilengkapi rekam bukti
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran telah

dilakukan dan dan didukung adanya SOP
belum terlihat adanya kegiatan dan pelaksanaan UKM
bersumber dari swadaya dan masyarakat
Adanya RUK Puskesmas untk tahun 2018
Adanya RPK 2017 Puskesmas dan penjelasan tiap UKM
Adanya sumber pendanaan,, namun kejelasan sumber

pembiayaan swasta belum terlihat
Adanya Kerangka Acuan Masing-masing program UKM
Tercantum dalam kerangka acuan masing masing

program dan di susun oleh pelaksana bersama
penanggung jawab UKM
Adanya dokumen pelaksanaan kajian kebutuhan

masyarakat,
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dibahas
dalam lokmin puskesmas,dengan sampel 20 kk setiap
desa
Adanya pembahasan analisis kajian kebutuhan
masyarakat dan sasaran dianalisis di mini lokakarya
puskesmas
Adanya rencana kegiatan berdasarkan hasil kajian

kebutuhan masyarakat dalam RPK
Adanya jadwal pelaksanaan kegiatan dengan

memperhatikan usulan kebutuhan masyarakat
Telah dilaksanakan monitoring kegiatan pelaksanaan
kegiatan oleh penanggung jawab UKM , namun belum
terarah substansi dan belum sepenuhnya didukung rekam
bukti , sebahagian ada berupa PWS
Adanya SOP ,namun pelaksanaan belum sesuai dengan

prosedure dan belum semuanya ada rekam bukti hasil
monitoring
belum sepenuhnya dilakukan pembahasan hasil

monitoring dan belum di dukung dengan rekam bukti
implementasi
Adanya proses tindak lanjut hasil monitoring yg

disesuaikan dalam perencanaan kegiatan,tetapi belum
seluruhnya dilakukan untuk menyesesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat, sebatas lintas
program
adanya SOP , namun pelaksanaan belum sesuai dengan

ketentuan dan belum dilengkapi rekam bukti
belum semua proses dan hasil monitoring di

dokumentasikan dengan baik
sebahagian telah didokumentasikan , namun belum
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
adanya dokumen uraian tugas penanggung jawab UKM

yang ditetapkan ka pus
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas.untuk setiap pelaksana program
Adanya uraian tugas ,tanggung jawab dan wewenang
semua pelaksana UKM
dokumen hanya yang berisi tugas pokok dan tugas

integrasi
uraian tugas telah di disosialisasikan ke pengemban tugas
Uraian tugas telah didistribusikan kepada pengemban

tugas
Uraian tugas di sosialisasikan kepada lintas program
terkait tetapi belum dilengkapi rekam bukti
Pimpinan puskesmas telah melakukan monitoring

pelaksanaan uraian tugas terhadap Penanggung Jawab
UKM Puskesmas, namun pelaksanaannya belum sesuai
dengan pedoman dan belum dilengkapi rekam bukti,
telah dilaksanakan monitoring terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh penanggung jawab UKM
puskesmas ,tertuang dalam buku agenda harian
ka pukesmas dan penanggung jawab UKM telah

membuat komitmen jika terjadi penyimpangan, namun
belum di dokumentasikan dengan baik
ada terjadi penyimpangan uraian tugas ,namun

pelaksanaan tindak lanjut belum terlihat sebagai rekam
bukti
adanya sk tentang periode untuk melakukan kajian ulang

uraian tugas
telah dilakukn kajian ulang terhadap uraian tugas 2 orang

pelaksana UKM
telah dilakukan perubahan uraian tugas terhadap 2 orang

pelaksana UKM
adanya kesepakatan Perubahan uraian tugas ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
telah dilakukan identifikasi pihak2 terkait dan peran
masing2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas, dan di dukung dengan kak
Adanya uraian peran lintas program untuk tiap program

puskesmas
masih bersifat umum dan belum ada di dokumentasi dan

belum dilaksanakan secara operasional
hanya Peran lintas program , lintas sektor belum

semuanya didokumentasikan dalam kerangka acuan.
pelaksanaan komunikasi pertemuan lintas program dan
lintas sektor dilaksanakan formal melalui forum2
minilok ,dan juga pertemuan2 non formal yang tertulis
dalam agenda harian penanggung jawab pokja UKM
Adanya sk dan dilengkapi dengan SOP tentang

prosedure komunikasi dan kordinasi program
telah dilakukan komunikasi pada pelaksana,lintas

program terkait dan lintas sektor, baik formal maupun
non formal
adanya sebahagian rekam bukti koordinasi

dilaksanakan notulen dan daftar hadir.,namun hanya
terbatas pada beberapa lintas program
Adanya rapat program kerja UKM dan ,tetapi belum

dlakukan secara keseluruhan kegiatan., dan terbatas di
lingkungan lintas program
adanya ketetapan ka pus tentang peraturan,kebijakan

berupa SK dan SOP
adanya panduan pengendalian dan prosedur, namun
narasinya belum sesuai
adanya pedoman , peraturan dan sop , namun

pelaksanaannya belum sesuai pedoman
laporan dan hasil kegiatan kurang lengkap
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas .kak ,rencana kegiatan
Adanya \sop tentang prosedur monitoring dan jadwal

pelaksanaan monitoring
Penganggung jawab UKM Puskesmas belum

sepenuhnya memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
Adanya upaya penanggung jawab UKM melaksanakan
monitoring tertuang dalam buku bantu, namun substansi
monitoring belum tergambar dengan jelas
Adanya hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitorng , namun belum dilakukan setiap tahun
Adanya SK Tentang evaluasi kinerja UKM., mengacu

pada SK kadinkes
Adanya sop tentang evaluasi kinerja tiap program
UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum
sepenuhnyaa memahami terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
penanggung jawab UKM belum sepenuhnya
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
ketentuan
adanya upaya melakukan evaluasi kebijakan dan
prosedur evaluasi terhadap UKM puskesmas ,namun
pelaksanaannya belum sesuai dengan ketentuan yg
berlaku
Adanya sop tentang monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan UKM dan adanya bukti
pelaksanaan monitoring.namun belum sepenuhnya sesuai
dengan prosedur yg ditetapkan
Adanya hasil monitoring namun belum di lengkapi
dengan rencana tindak lanjut dan bukti hasil monitoring,
dan belum dilakukan secara periodik
Adanya dokumentasi hasil monitoring tetapi perlu
dilengkapi rekam bukti,hasil analisis
telah dilakukan arahan kepada pelaksana melalui

pertemuan staf dan tertuang dalam buku agenda kerja
harian
penanggung jawab UKM melakukan kajian setiap
triwulan terhadap pencapaian kinerja
Dilakukannya kajian pencapaian kinerja dan adanya

bukti pelaksanaan kajian. Namun belum di tindak lanjuti
Adanya dokumentasi hasil kajian,tetapi implementasinya

belum sepenuhnya sesuai dengan rencana yang disusun
telah dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama ka puskesmas, namun belum
dilengkapi dengan rekam bukti
Adanya hasil penilaian kinerja puskesmas,
Dilakukannya penilaian kinerja dan adanya kerangka

acuan dan SOP penilaian kinerja setiap triwulan
Ditemukan bukti dokumen tindak lanjut namun belum
seluruhnya di dokumentasikan dan di tindak lanjuti
Adanya SK Ka Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran.
sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.telah dilaksanakan

, pada pertemuan lintas sektor, dan di dukung rekam
bukti
Kepala Puskesmas telah menetapkan dan menentukan atura
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

belum sepenuhnya memahami pelaksanaan aturan,tata
nilai, dan budaya, .
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
belum sepenuhnya melaksanakan aturan,tata nilai, dan
budaya.
Belum sepenuhnyaa dilakukannya tindak lanjut

pemahaman dan pelaksanaan aturan,tata nilai dan budaya
dalam rangka penyelenggaraan UKM Puskesmas.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
lakukan evaluasi sesuai pedoman dan standar yang

ditetapkan, lengkapi dengan rekam implementasi
hendaknya evaluasi yg dilakukan dengan alat yang dapat
diukur, misalnya kuesioner, wawancara terukur, sehingga bisa
di nilai dan dilakukan rencana tindak lanjut yang jelas
setiap pembinaan seharusnya terjadwal, substansi pembinaan

di buat notulen ,absensi dan di tindak lanjuti sesuai fakta dan
diskusi yg dilakukan
lakukan pembinaan meliputi tujuan,tahapan,tehnik
pelaksanaan dan lengkapi dengan rekam bukti
.lakukan Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan

jadwal yang disepakati
laksanakan , tulis proses dan hasil komunikasi, kesimpulan

dan lengkapi dengan rekam bukti
Penanggung jawab UKM Puskesmas lakukan koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan kepada llintas sektor
terkait.,sejak perencanaan, pelaksanaan sampai evaluasi
lakukan pertemuan lintas sektor dan inventarisasi peran

mereka yang dapat mendukung penyelenggaraan UKM
puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas lakukan

komunikasi,kordinasi dengan lintas sektor terkait , dan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas sektor.
setelah identifikasi risiko, lakukan analisis risiko, setelah itu
buatlah rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
dan lakukan evaluasi
perbaiki kerangka acuan,
lengkapi rekam bukti, keterlibatan tokoh masyarakat,proses

SMD dan pelaksanaan MMD
lakukan sosialisasi,advokasi tentang kegiatan2 UKM yang
bisa di dukung dengan dana swadaya maupun swasta
lengkapi dengan kejelasan sumber dana, baik APBN,APBD,

dan swasta kalau ada
lakukan monitoring dengan metode, waktu dan substansi yg
sesuai, lengkapi rekam bukti
lakukan monitoring dengan prosedure yang jelas, sehingga

mudah untuk di evaluasi
hasil monitoring seharusnya di bahas bersama , melalui

pendekatan PDCA dan di dokumentasikan sebagai rekam
bukti
Pembahasan hasil monitoring untuk segera di tindaklanjuti

dan lakukan penyesesuian rencana kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan libatkan lintas sektor
Pembahasan hasil monitoring untuk segera di tindaklanjuti

dan lakukan penyesesuian rencana kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan libatkan program dan lintas sektor
Keseluruhan proses dan hasil monitoring yang telah
dilaksanakan harus didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring yang telah
dilaksanakan harus didokumentasikan.
lengkapi rekam bukti
seharusnya semua hasil kegiatan monitoring terdokumentasi

dengan baik,ada bukti peningkatan kinerja, notulen lokmin
bulanan
semua komitmen, kebijakan harus didokumentasikan dengan

baik
semua penyimpangan uraian tugas harus ditindak lanjuti dan

di berikan sesuai dengan besar kecilnya penyimpangan dan di
dokumentasikan
uraian tugas lintas sektor di jabarkan secara jelas sesuai
kapasitas dan harapan yg di harapkan dalam membantu
peningkatan upaya kesehatan masyarakat
lakukan juga pada lintas sektor
lakukan kordinasi lintas sektor pada semua kegiatan UKM
Hasil evaluasi semestinya dilakukan secara detail untuk

seluruh kegiatan UKM pada lintas sektor terkait dan diikuti
dengan adanya RTL, lengkapi rekam bukti implementasi
lakukan sesuai pedoman, panduan2 yang telah ditetpkan
lakukan sesuai pedoman
lakukan pelaksanaan pengendalian dan pelaksanan dokumen

sesuai ketentuan ,mengacu pada SOP dan buat laporan sesuai
ketentuan
lakukan pembinaan berkesinambungan
lakukan monitoring, sesuai jadwal, tulis hasil yang di dapat ,

analisis hasil monitoring, bandingkan dengan standar
ketetapan
lakukan evaluasi kebijakan dan prosedure monitoring setiap
tahunnya
lakukan pembinaan
lakukan evaluasi secara periodik, dokumentasikan dengan

baik dan lakukan analisis hasil kinerja untuk di tindak lanjuti
Lakukan evaluasi dengan dengan menggunakan format
program (laporan evaluasi tahunan)
lakukan sesuai prosedur yang ditetapkan
Monitoring perlu dilakukan secara periodik agar pelaksanaan

kegiatan sesuai dg SOP untuk mencapai sasaran dan target
yang telah ditetapkan.
lengkapi untuk seluruh kegiatan UKM
Hasil kajian mendapat prioritas untuk diperhatikan dan

ditidaklanjuti sesuai rencana yang telah disusun
Hasil kajian mendapat prioritas untuk diperhatikan dan

ditidaklanjuti sesuai rencana yang telah disusun
lakukan dan dokumentasikan dengan baik ,sebagai rekam

bukti
hasil analisis kinerja di dokumentasikan , ditindak lanjuti dan

di laporkan ke dinkes kota Medan
lakukan pembinaan seterusnya, lakukan pemberian
panishment dan reward sistem
perlu kesepakatan dan komitmen untk melaksanakan aturan
tersebut dan jalankan prinsip reward and panishment
Lakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan

tidak sesuai
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Tanggal 11 SD 13 DESEMBER 2017
Surveior Dr.SRI SURYANINGSIH .MSc
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, dan
dilengkapi rekam bukti
adanya sk kapus tentang pemberlakuan pedoman manual mutu,

ada pedoman manual mutu namun belum semua pelaksana UKM
memahami dan melaksanakan
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dan

pengelolaan kegiatan, semua penanggung jawab pokja dan
pelaksana memahami dan melaksanakan sesuai SK
Adanya upaya PJ UKM dan pelaksana untuk memahami

perbaikan kinerja dan tata nilai., belum sepenuhnya dipahami
tersedianya dokumen proses identifikasi masalah, analisis kinerja

namun belum di susun menjadi rencana perbaikan dan belum
semua proses di lengkapi dengan rekam bukti implementasi
adanya peluang inovasi dilakukann sebatas lingkungan pokja

UKM dan belum berdasarkan siklus PDCA
Adanya bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan kinerja ,namun pembahasan belum fokus pada
permasalahan kinerja , belum sepenuhnya mengacu pada
evidence base dan proses PDCA
Adanya buku-buku pedoman masing-masing kegiatan UKM dan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator penilaian kinerja, namun
pembahasan belum sepenuhnya sesuai dengan ketentuan dan
belum semua program di UKM
adanya upaya dan terlihat adanya komitmen untk meningkatkan

kinerja secara berkesinambungan
ada upaya penyusunan rencana perbaikan kinerja, namun baru

sebahagian dan sebatas bentuk matrks
sebaahagian dilaksanakan, namun belum berkesinambungan
telah dilaksanakan pertemuan lintas program dan lintas sektor

dalam pertemuan monev kinerja , namun pelaksanaannya tidak
sesuai dengan prosedur yg ditetapkan, dan belum fokus pada
permasalahan kinerja dan belum dilengkapi dengan rekam bukti
implementasi
belum terlihat adanya peran aktif dalam penyusunaan rencana

perbaikan kinerja
belum terlihat adanya peran aktif dalam penyusunaan rencana

perbaikan kinerja
belum terlihat adanya peran aktif dalam pelaksanaan rencana

perbaikan kinerja
Telah dilakukannya survei ke sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.,pedoman yg dipakai adalah penyusunan
indikator kepuasan masyarakat ,namun kuesioner yg dibuat
cenderung kearah pelayanan perorangan, bukan UKM
telah dilaksanakan pertemuan dg Toma,sasaran kegiatan UKM

untuk memperoleh masukan,namun belum maksimal dan belum
di tindak lanjuti
belum terlihat keterlibatan lembaga swadaya masyaraka tdan

belum didukung dengan rekam bukti
belum terlihat adanya rekam bukti
Adanya SK Kepala Puskesmas dan SOP kebijakan dan prosedur

pendokumentasian perbaikan kinerja
telah dilakukan dokumentasi perbaikan kinerja namun belum

sepenuhnya sesuai dengan prosedur
perbaikan kinerja baru di sosialisasikan di lingkungan lintas

program
adanya rencana kaji banding ke Puskesmas Karanganyar

dan kerangka acuan ,
namun belum bersifat operasional, tujuan umum dan khusus tidak
bisa diukur
kuesioner telah di susun namun belum sesuai dan belum bisa
menjawab tujuan kaji banding
pelaksana UKM tidak jadi melaksanakan kaji banding tahun ini.
kaji banding tidak jadi di laksanakan
belum dilaksanakan
belum dilaksanakan
belum dilakukan
).
REKOMENDASI
pembinaan terus dan berkesinambungan
lakukan penyususnan rencana perbaikan kinerja , keluhan

pelanggan dengan pendekatan PDCA dan lengkapi dengan rekam
bukti implementasi proses
peluang inovatif selain berdasarkan sasaran dan usulan

masyarakat, sebaiknya di lengkapi dengan justifikasi yg memadai
dan melalui proses pendekatan PDCA
setiap pertemuan hendaknya dibahas hasil kinerja sebelumnya dan
disepakati tindak lanjutnya berdasarkan hasil analisis
Upayakan pencapaian indikator-indikator sesuai target sasaran

yang telah ditetapkan berdasarkan SPM /permenkes 43 tahun 2016
lengkapi penyususnan rencana perbaikan ,lengkapi dengan

kerangka acuan kegiatan
Seharusnya ada pemantauan secara berkesinambungan lakukan

perbaikan melalui pendekatan PDCA
Lakukan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan hasil

pertemuan,dan libatkan sektor terkait dan buar rekam bukti
implementasi
Tindak lanjuti hasil pertemuan untuk meningkatkan perbaikan

kinerja ,dengan melibatkan sektor terkait melalui minilok 3
bulanan
Tindak lanjuti hasil pertemuan untuk meningkatkan perbaikan

kinerja , pastikan peran masing2 program dan sektor dengan
melibatkan sektor terkait melalui minilok 3 bulanan
seharusnya survei untuk UKP di bedakan dengan UKM.di mulai
dengan identifikasi pelayanan kegiatan di lingkungan UKM ,
dirancang kuesioner atau alat ukur indikator survei yang bisa
menjawab keinginan masukan yg kita harapakan
masukan, saran di kompilasi , di analisis dan dilakukan rencana

perbaikan untuk bahan RUK maupun perbaikan kinerja
hendaknya seluruh komponen masyarakat yg terkait dalam

kontribusi perbaikan/peningkatan kinerja UKM di libatkan, melalui
pertemuan2 formal dan non formal lintas program maupun lintas
sektor
Buat dokumentasi dengan lengkap sesuai ketetapan prosedur
laksanakan juga di lintas sektor terkait dan semua laporran yg di

dokumentasikan di lengkapi dengan kesesuaian tertib acara, agenda
acara dan substansi yg di sampaikan
lengkapi rencana kaji banding sesuai format kerangka acuan yang

ditetapkan antara lain pendahuluan, latar belakang, tujuan, sasaran,
metode,waktu, jadwal kegiatan ,evaluasi dan pelaporan
seharusnya kuesianer atau alat ukur kaji banding di kaitkan dengan
tujuan khusus yang ingin di capai
seharusnya apabila sudah direncanakan , kaji banding dapat
dilaksanakan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Kab./Kota LAMPUNG TENGAH
Tanggal :11 -13 DESEMBER 2017
Surveior SAHAB H SIBUEA

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SOP Pendaftaran ada dan dibuat sesuai kondisi.
Bagan alur pendaftaran ditempel dikaca loket, hanya
penempatannya kurang bisa dilihat pasien.
SOP pendaftaran ada dan diedarkan ke tiap unit. Petugas
mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
Pasien mengetahui dan mengikuti alur yg ditetapkan dan pasien yg
belum tahu, ada petugas informasi yang siap untuk membantu.
SOP Survei Kepuasan pasien ada, survei dilakukan dengan jumlah

belum dengan metode yang benar.
Tidak ada tindak lanjut kalau pasien tidak puas.
SOP identifikasi Pasien tersedia. Pasien diminta menunjukkan tanda

pengenal seperti KTP, Kartu KK, Kartu BPJS bila ada.
Ada media informasi berupa brosur, papan pengumuman

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran.
Tidak dilakukan evaluasi apakah semua pihak mendapat informasi
sesuai dgn yang dibutuhkan.
Informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis

pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
dapat diperoleh pelanggan
Dari wawancara dengan petugas, mereka memberikan informasi

yang baik kepada pasien tetapi tidak didokumentasikan.
Informasi tentang fasilitas rujukan dtempat rujukan dan kerjasama

dengan tempat rujukan tersedia.
Belum ada MOU antara Puskesmas dg RSUD utk kerjasama sebagai
tempat rujukan puskesmas.
Wawancara dengan pasien/keluarga menunjukkan bahwa sudah
ada pemahaman pasien tentang hak dan kewajibannya. Dan pasien
mengerti cara dan bahasa petugas
Dari pengamatan bahwa sudah dilaksanakan dengan baik.
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas ada

namum belum ada dokumentasi nya.
Kompetensi dan kwalifikasi petugas sudah sesuai dengan

persyaratan.
Dari telusur belum dibuat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
Ada SOP pendaftaran dan dilaksanan dengan ramah, simpatik dan
responsif. Wawancara pasien menyatakan dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
SOP Koordinasi dan komunikasi antar petugas. Telah dilaksanakan

petugas yg mengantarkan Rekmed ke unit unit yg ada.
Dari telusur dan wawancara ada upaya Puskemas memenuhi

hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas.
Ada SOP alur pelayanan pasien yang sudah disosialisasikan dan

dipahami oleh petugas.
Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis di loket

pendaftaran sudah ada di SOP dan dilaksanakan
Ada daftar jenis2 pelayanan di Puskesmas berserta jadwal

pelayanan berupa banner dan dipapan pengumuman.
Ada perjanjian kerja sama dengan rumah sakit Kabupaten.
Sudah ada hambatan yang di identifikasi yaitu hambatan untuk
bahasa Indonesia,
Rata staf yang bertugas dpt mengatasi hambatan bahasa. Untuk

lansia ada pendaftaran sendiri,
Sudah dilaksanakan saat ada kunjungan pasien.
Ada SOP utk pengkajian awal klinis sesuai dengan kebutuhan dan
harapan pasien tetapi tidak lengkap.
Tidak semua petugas pemberi layanan klinis sesuai kompetensinya.
Ada SOP / panduan pengobatan untuk 10 besar penyakit yg paling

sering dilayani namun tidak semua nya sesuai dengan panduan.
Ada SOP Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu tetapi

tidak semua hasil pemeriksaan dilampirkan di rekam medis pasien.
SOP Layanan klinis yang berkesinambungan, yang sudah memuat

informasi yg harus di catat di rekam medis.
Di format kajian klinis sudah mencantumkan yg dibutuhan a.l

tanggal kajian, anamnesa keluhan, riwayat penyakit, riwayat
alaergi, pemeriksaan fisik dll tetapi belum lengkap
Ada format surat rujukan internal yang melengkapi rekam medis

tetapi tidak lengkap
Tersedia SOP Penanganan pasien Gawat Darurat dan SOP Triase
dan dilaksanakan.
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Pelatihan petugas Unit

gawat darurat tdk semua petugas mempunyai sertifikat pelatihan
ATLS/BTLS.
SOP triase sudah dilaksanakan
Ada SOP rujukan pasien emergensi yang memuat tentang stabilisasi

pasien segera sebelum dirujuk, kontak RS rujukan, format surat
rujukan, ambulans, perawat tetapi belum semua nya dilaksanakan
Ada SK Ka Puskesmas mengenai pembagian tugas dan uraian tugas

bagi masing2 staf ttp tidak sepenuhnya dilaksanakan
Ada SK pembentukan Tim antar profesi, ttp Tim yg dibentuk belum
pernah melakukan kegiatan.
Ada SOP pendelegasian wewenang yang mengatur kekosongan ttp

belum tegas dan rinci tentang wewenang nya.
Ada pelatihan utk tenaga yg belum memenuhi persyaratan

kompetensi tetapi tidak berseetifikat dan tidak terstruktur.
Ada daftar inventaris peralatan klinis dan ruangan yang memadai

untuk meme.riksa pasien
Ada SOP pemeliharanan peralatan, SOP sterilisasi peralatan. Jadwal

pemeliharaan alat tetapi kalibrasi dan validasi alat sebagian besar
tidak dilakukan.
Ada SOP pemeliharaan sarana gedung. Jadwal pelaksanaan

dilakukan tidak teratur.
Ada SOP Penyusunan rencana layanan klinis tiap unit tetapi SOP
Penyusunan rencana layanan terpadu belum ada.
Sudah ada form asuhan keperawatan rawat jalan dan Buku Rekam
Medik Pribadi yang diisi oleh setiap petugas yg melaksanakan
rencana layanan klinis ttp tidak semua mengisi nya dalam rekam
medik.
SOP audit klinis sudah tersedia, namun belum dilakukan.
Belum ada tindak lanjut.
belum ada evaluasi tindak lanjut lanjut.
Ada SOP Penyusunan rencana layanan medis untuk setiap tindakan

layanan klinis ttpi tidak semua dicatat di rekam medik
Ada SOP Informed consent bagi pasien yang mendapat rencana

layanan atau tindakan klinis tetapi dalam rekam medik tidak
lengkap
Tersedia ceklis di informed consent yang mempertimbangkan

kebutuhan pribadi dan tata nilai budaya pasien, ttp gak semuanya
diisi.
Tersedia SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban pasien, dan SOP

Tentang penolakan pasien namun tenaga terbatas
Ada SOP Layanan terpadu ttp belum dilaksanakan sesuai dengan

kebutuhan pasien.
Ada SOP Penyusunan Layanan Terpadu. Belum dilaksanakan

tahapan waktu yang jelas.
Ada SOP Penyusunan Layanan Terpadu belum dilaksanakan sesuai
tugas pokok dan fungsi petugas.
Ada SOP Penyusunan Layanan Terpadu belum dilaksanakan sesuai
kondisi pasien.
Tersedia SOP Pemberian informasi tentang efek samping

pengobatan tetapi lengkap dan tidak didokumentasikan.
Ada SOP Rekam medik belum dilaksanakan sepenuhmya
SOP pendidikan / Penyuluhan pasien sudah ada tetapi

pelaksanaannya belum sesuai kebutuhan.
Tersedia dalam SOP informed consent. Dari hasil penelusuran

bahwa 100% pasien /keluarga pasien telah memperoleh informasi
mengenai tindakan medis berisiko yg akan dilakukan.
Formulir informed consent tersedia dan memuat tentang informasi

persetujuan untuk tindakan yg berisiko.
Tersedia dalam SOP informed consent. Dan telah tercantum juga
dalam lembar Hak dan Kewajiban pasien untuk memperoleh
informasi dan persetujuan tindakan yg berisiko.
Form informed consent yg telah diisi lengkap selalu di tempelkan di

buku rekam medik.
Tersedia SOP Evaluasi informed consent. Tapi belum dilaksanakan.
Ada kebijakan dan SOP rujukan dengan jejaring dan sarana lain
Tidak semua rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan tidak

semua nya ada resume medis
Tersedis SOP Persiapan pasien rujukan.
Petugas telah mencantumkan tujuan rujukan yaitu RSUD tetapi dari

telusur dan wawancara tidak menghubungi RSUD sebelum
merujuk dan tidak ada dokumentasinya.
Ada SOP Rujukan, dan telah dilakukan oleh petugas puskesmas ttp
dari telusur dan wawancara disimpulkan pemahaman nya belum
jelas.
Tersedia SOP Rujukan, dan isi informasi sudah mencakup sarana
tujuan rujukan. Belum mencakup alasan dan kapan rujukan harus
dilakukan.
Belum ada MOU dg RSUD tempat rujukan dari Puskesmas.
Resume klinis tidak dibuat.
Resume klinis tidak ada.
Resume klinis tidak ada,
Resume klinis tidak ada.
Tersedia dalam SOP rujukan. Tidak ada bukti monitoring pasien

rujukan yg diantar langsung oleh petugas dengan Ambulans.
Tersedia dalam SOP rujukan. Kompetensi staf yg monitor selalu

sesuai dengan kondisi pasien tapi tidak ada bukti monitoring nya.
Ada kebijakan dan SOP Layanan klinis.
Ada Buku Pedoman dan Prosedur pelayanan klinis dari organisasi

profesi dan KMK 514/14 penerapannya belum sesuai sepenuh nya.
Hasil telaah rekam medik, belum semua nyadilaksanakan sesuai

pedoman dan prosedur yg berlaku
Rencana layanan tidak semua nya dilaksanakan
Hasil telaah rekam medik belum didokumentasikan
Belum ditulis rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien.
Belum dicatat dalam rekam medik.

Tersedia SOP Informed consent. Lembar Informed consent yg
sudah diisi terlampir dalam rekam medik.
Ada daftar kasus2 Gawat Darurat yang dilayani tetapi masih perlu
ditambahin.
Ada kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat namun
belum sepenuh nya dilaksanaka
Tersedia SOP Penanganan pasien berisiko tinggi namum belum

sepenuh nya dilaksanakan.
Tersedia MOU dengan RSUD , bagi pasien gawat darurat di luar jam
kerja.
Ada kebijakan dan SOP Kewaspadaan Universal untuk pencegahan

terjadinya infeksi bagi petugas dan pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi ttp pelaksaan nya tidak teratur
Tersedia SOP Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau cairan

intravena.
Telah di dokumentasikan dalam rekam medik.
Indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi telah tersedia

belum julas dan tidak terukur.
Pemantauan dan penilaian layanan klinis hanya dilakukan secara
kuantitatif.
Dari telusur dan wawancara data yang tersedia belum lengkap

untuk mengetahui pencapaian hasil kegiatan layanan klinis.
Sudah dilakukan analisis tetapi dengan data yang belum memadai

untuk dianalisa
Belum ada tindak lanjut.
Tersedia SOP Identifikasi dan penanganan keluhan, tersedia meja

informasi dan pengaduan yang ditempat terbuka dan strategis,
mudah di akses semua pasien dan keluarganya. Belum tersedia
alternatif lain.
Tersedia dalam SOP identifikasi dan penanganan keluhan bahwa

semua keluhan harus di tindak lanjuti.
Belum ada tindak lanjut
Tidak ada dokumentasi
Ada SOP Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu. Ada

catatan hasil pemeriksaan di buku rekam medik ttp belum semua
dilaksanakan.
Tersedia SOP Layanan klinis yang berkesinambungan untuk

menjamin kesinambungan pelayanan.
Dari telusur dan wawancara belum ada dokumentasi layanan

klinis dan pelayanan penunjang yang dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Pelaksanaan SOP tentang Penolakan Pasien. Ada lembar informasi

Hak dan Kewajiban pasien yang diberikan petugas saat pendaftaran
tetapi tidak semua nya dilaksanakan.
Belum semua dilaksanakan sesuai SOP
Belum semua dilaksanakan sesuai SOP

Belum semua dilaksanakan sesuai SOP. Tersedia SOP Alternatif
penanganan pasien dan pengobatan.
Dari telusuer dan wawancara tersedia pelayanan anestesi lokal.
Tersedia SOP Pemberian anestesi lokal. Tersedia SK Pelayanan

Farmasi dan jenis2 sedasi untuk kebutuhan puskesmas.
Kewenangan nya tidak dirinci secara jelas dan tegas
SK dan SOP Monitoring fisiologis pasien selama pemberian anestesi.

Bukti monitoring belum lengkap di tulis di buku rekam medik.
SK Pelayanan Farmasi dan jenis2 sedasi ada dan tersedia SOP

pemberian anestesi lokal cukup jelas tetapi tidak ada catatan dan
dokumentasinya
Dari wawancara tidak semua tindakan dilakukan kajian
Tidak semuanya dilakukan kajian
Dari telusur tidak ada catatan Dr/Drg sudah menjelaskan mengenai

resiko, manfaat dan komplikasi kepada pasien/keluarga.
Telah dilakukan petugas , dengan bukti Informed consent yang

sudah ditandatangani pasien /keluarga pasien yg tertempel dalam
buku rekam medik ybs.
Dari telusur pembedahan dilakukan sesuai dengan prosedur.
Dilaksanakan sesuai SOP.
Tidak semuanya ada laporan

Tidak ada dokumentasi penyluhan kesehatan
Adapanduan Penyuluhan pada pasien tetapi tidak dimanfaatkan
Penyuluhan dengan media video, leaflet, brosur, model yang bisa

digunakan tidak memperhatikan kondisi setempat.
Tersedia SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.

Belum ada bukti dilakukan penilaian.
Tersedia makanan secara reguler
Makanan dicatat dan dipesan untuk pasien rawat inap.
Belum semua makanan berdasarkan atas status gizi pasien.
Tidak ada variasi makanan dan belum sesuai dengan kebuthan

pasien
Edukasi diberikan pada keluarga pasien
Makanan dipersiapkan dengan prosedur nya untuk mencegah basi

dan kontaminasi.
Makanan disimpan dengan cara yang benar.

Pembagian makanan tepat waktu sesuai dengan permintaan
kebutuhan khusus.
Tidak ada pasien yang dirawat dengan resiko nutrisi.
Dari telusur dan wawancara tidak jelas ada kerja sama untuk
pemberian gizi karena pasien nya tidak ada.
Tidak ada monitoring karena pasien nya tidak ada.
Tida ada catatan dan dokumentasi nya mengenai respons pasien

terhadap gizi.
Dari telusur ada prosedur pemulangan pasien
Penanggung jawab sudah ditunjuk dalam SK
Dari telusur dan wawncara tersedia kriteria pemulangan pasien.
Dari telusur dan wawancara tidak semua pasien ada umnpan balik
nya.
Ada prosedur alternatif penanganan pasien yang memerlukan

tindak lanjut tetapi tidak mungkin dilakukan.
Dari telusur dan wawancara diberikan informasi tindak lanjut

layanan kepada keluarga pasien.
Keluarga pasien paham mengenai informasi yang disampaikan

petugas
Belum dilakukan evaluasi secara periodik.
Dari telusur dan wawancara petugas melakukan identifikasi

kebutuhan dan pilihan pasien dalam proses rujukan.
Belum ada catatan atau dokumen mengenai informasi yang

memadai untuk pilihan sarana rujukan yang dituju.
Rujukan sudah sesuai dengan SOP
Pasien meberi persetujuan untuk dirujuk

sien (LKPP).
REKOMENDASI
Lakukan survei untuk mengetahui mengapa pasien itu tidak puas.
Tindak lanjuti masalah yang menyebabkan pasien tidak puas.
Perlu dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat

pendaftaran dgn benar
Dokumentasi kan kegiatan penyampaian informasi tersebut.
Buatkan MOU kerjasama dengan RSUD sebagai tempat rujukan Puskesmas.

Dokumentasi kan kegiatan penyampaian informasi tersebut.
Buatkan kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

Lengkapi kajian awal dengan kajian sosial meliputi aspek psikososial, aspek
sosial rkonomi, aspek lingkungan , aspek sosial budaya.
Agar semua petugas yang terlibat ikut dalam kajian awal memenuhi
persyaratan kompetensi seperti SIP STR SIK dll
Lakukan pengobatan sesuai dengan pedoman pelayanan klinis.
Lampirkan semua hasil pemeriksaan direkam medik.
Diperlukan pengawasan agar SOP dilaksanakan seutuh nya.
Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk memantau pelaksanaan

kajian klinis
Pastikan semua semua petugas di ruang tindakan mempunyai sertifikat
pelatihan yang sesuai.
Laksanakan kegiatan rujukan sesuai dengan SOP nya pasien distabilkan

dulu baru dirujuk.
Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk penyempurnaan uraian

tugas.
Perlu diaktifkan tim kesehatan klinis antar profesi, sengan kasus yang ada.
Perlu diperjelas mengenai tugas dan wewenang.
Usulkan untuk mengikuti pelatihan yang terstruktur dan bersertifikat.
Perlu kerja saa dengan DinKes untuk mengatasi maslah kalibrasi dan
validasi.
Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Buatkan SOP Penyusunan rencana layanan terpadu.

pelaksanaan SOP rencana layanan terpadu.
Perlu dilaksanakan audit klinis secara rutin ( perminggu atau perbulan)

sebagai bahan evaluasi dan pembelajaran.
Lakukan tidak lanjut bila ada.
lakukan evaluasi tindak lanjut bila ada.

pelaksanaan SOP.
Perlu pengawasan berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan pengisian rekam mediknya.
Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan pengisian ncana layanan.

pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.
Agar tercatat waktu layanan dengan rinci dan jelas.

pelaksanaan SOP.
pelaksanaan SOP.
Informasikan efek samping dan risiko pengobatan secar lengkap dan

didokumentasikan.
Pelaksanaan kegiatan yang ada di SOP harus dilaksanakan sepenuh nya dan
didokumentasikan.
Gunakan data penyakit untuk memberikan penyuluhan sesuai dengan
kebutuhan.
Perlu dilakukan evaluasi rutin.
Agar menggunakan format Resume klinis yg disepakati bersama.
Perlu dokumentasi untuk membuktikan pelaksanaan SOP.
Sampaikan informasi dalam suasana yang tidak tegang atau panik sehingga
pasien bisa fokus pada hal tsb.
Perlu meningkatkan pelaksanaan SOP yang paripurna.
Buatkan MOU nya dengan RSUD rujukan Puskesmas.

pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.
pelaksanaan SOP.
pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.
Agar dapat disesuaikan kalau ada panduan atau pedoman yg baru.

pelaksanaan SOP.
Dibuatkan kolom utk rencana layanan.
Perlu ditingkatkan dokumentasi layanan yg diberikan
Dibuatkan kolom utk rencana layanan berikutnya.
Perlu ditingkatkan dokumentasi layanan yg diberikan

pelaksanaan SOP.
Buat indikator yang jelas dan terukur. Misalnya soal waktu ditentukan.
Lakukan survei kwalitatif dengan metode survei yang benar. Misal nya cara
pengambilan sample, merancang kwesioner.
Upayakan untuk mendapat data yang lebih komprehensif.
Upayakan untuk mendapat data yang lebih komprehensif agar dapat

dianalisa dengan baik.
Upayakan untuk selalu menyusun tidak lanjut walaupun hasil analisa 100%
baik.
Perlu monitoring trend jumlah dan jenis keluhan yang berhasil dan yg tidak
berhasil di tangani.
Dokumentsikan kegiatan tersebut.

pelaksanaan SOP.
Perlu koordinasi yang mantap dan monitoring untuk pelaksaan SOP

tersebut

pelaksanaan SOP.
Pengawasan pelasanaan SOP dilakukan secara kontinyu.

pelaksanaan SOP.
Pengawasan pelasanaan SOP dilakukan secara kontinyu.
Buat kewenanganny secara jelas dan tegas.
Catat dan dokumentasikan setiap kegiatan yang sudah dilaksanakan.
Dokumentasikan dan catat serta tulis dalam rekam medik.
Lakukan kajian sebelum tindakan bedah minor.
Lakukan monitoring dan tulis dalam rekam medik.
Apa yang sudah dikerjakan ditulis dan didokumentasikan.

pelaksanaan SOP.
pelaksanaan SOP.

pelaksanaan Panduan tsb.
Dalam melakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan

keluarga perhatikan kondisi sasaran/penerima informasi dan
manfaatkan data2 yang ada di Puskesmas.
Agar segera dijadwalkan evaluasi / penilaian terhadap efektifitas

penyampaian informasi yg telah dilakukan.
Sesuaikan makanan dengan status gizi pasien.
Dibuat variasi makanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien

Perlu dimantapkan koordinasi kalau ada pasien dengan resiko nutrisi.
Kalau ada kegiatan nya ditulis dan didokumentasikan.
Catat dan tulis serta didokumentasikan kegiatan yang sudah diklaksanakan.
Dalam MOU dibuat ketentuan mengenai umpan balik yang harus dibuat
dari pihak kedua (RS)
Lakukan evalauasi setiuap 3 bulan secara berkala.
Catat dan dokumentasikan kegiatan yang sudah dilakukan.

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK Jenis2 Pemeriksaan Laboratorium dan SOP
Pemeriksaan Laboratorium puskesmas.
Petugas laboratorium yang ada sudah sesuai dengan persyaratan

kompetensinya
Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga analis yang berpengalaman.
Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh tenaga analis yang

berpengalaman.
Ada SK Pelayanan Laboratorium dan SOP permintaan

pemeriksaa, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan
spesimen tetapi dari telusur pelaksanannya tidak sesuai dengan
SOP.
Tersedia SOP Pemeriksaan Laboratorium.
Sudah ditetapkan SK Pemantauan berkala, namun belum ada

dokumentasi hasil pemantauan.
Ditetapkan SK waktu penyampaian pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium, namun belum ada dokumentasi hasil evaluasi.
Ada SOP pelayanan diluar jam kerja.
Ditetapkan SK Pemeriksaan Lab yg berisiko tinggi.

Tersedia SOP Keselamatan kerja dan SOP Alat Pelindung Diri.
Pemantauan penggunaan alat pelindung diri dan kesehatan dan

keselamatan kerja belum terdokumentasi cara pemantauan nya
tidak menurut pedoman yang benar
Tersedia SOP pengelolaan B3 dan limbah medis hasil

pemeriksaan Laboratorium tetapi pelaksaan nya teidak semuanya
sesuai dengan SOP.
Tersedia SOP Pengelolaan Reagensia.
Pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis sudah sesuai prosedur dengan menggunakan IPAL. Namun
belum terdokumentasi.
Ditetapkan SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium rutin dan Cito /Segera untiuk tiap jenis
pemeriksaan.
Dari telusur dan wawancara belum pernah dilakukan

pemantauan .
Belum pernah dilakukan pemantauan hasil laboratorium

dilaporkan guna memenuhi kebutuhan pasien
Tersedia SOP pelaporan hasil laboratorium kritis dan

pemeriksaan diagnostik ttp tdk didokumentasikan
Telah di tetapkan SK nilai ambang kritis untuk tiap tes.
SOP pelaporan hasil lab.kritis sudah menjelaskan ditetapkan oleh

petugas lab, ttp tidak ada dokumentasi nya
Belum dicatat dalam rekam medik bila menemukan nilai kritis

tsb.
Belum ditemukan dokumen monitoring.
Ada SK Jenis2 reagentia essential dan bahan lain yang harus
tersedia
Ada SK Waktu ketersediaan reagen (Buffer stok) ttp proses nya
tdk dilaksanakan
Tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.
Tersedia SOP evaluasi reagensia, namun belum ada bukti tertulis

hasil evaluasi dan tindak lanjutnya.
Tersedia SOP Pelabelan reagensia dan hasil penelusuran terbukti

ada dan sesuai
Ada SK Layanan Laboratorium yang berisi rentang nilai yang

menjadi rujukan untuk tiap tes.
Formulir hasil pemeriksaan laboratorium telah mencantumkan

nilai rujukan.
Tidak ada pemeriksaan oleh laboratorium luar puskesmas.
Rentang nilai belum di evaluasi dan di revisi.
Ada SK dan SOP Pengendalian mutu laboratorium / Kalibrasi

tetapi belum sepenuhnya dilaksanakan
Belum dilakukan kalibrasi dan validasi terhadap alat yang
memerlukan kalibrasi.
Belum dilakukan kalibrasi dan validasi terhadap alat yang

memerlukan kalibrasi.
tidak semua alat dilakukan perbaikan dilakukan perbaikan.
Tidak dilakukan pemantapan mutu external oleh Labkes

Kabupaten.
Tersedia SOP rujukan laboratorium, tetapi belum pernah

dilakukan rujukan laboratorium karena tidak ada pasien yang
membutuhkan sampai saat ini.
Tidak ada bukti pelaksanaan PMI baru untuk pemeriksaan

sputum TB.
Ada SK program kesehatan dan keselamatan laboratorium tetapi

bukti pelaksanaan nya tidak ada.
Ada SK Program Keselamatan pasien ttp kerangka acuan program

eselamatan keamannya belum ada.
Tidak ada laporan keselamatan keamanan pasien dari petugas
Lab.
Ada SK dan SOP Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan.
Tersedia SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan kerja.

Belum ada bukti diberikan orientasi tsb.
Belum ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya

baru maupun peralatan yg barujadi belum ada staf yg mendapat
pelatihan.
Tersedia SK Pelayanan Farmasi puskesmas yang mengatur cara
untuk menilai dan mengendalikan penyediaaan dan pengadaan
obat.
Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat namun

pelakasanaan nya tidak sesuai denganprosedurnya.
Ada SK Penanggung jawab obat puskesmas yg menunjuk satu
orang PJ Gudang farmasi Puskesmas dan Satu orang petugas
Apotek / Layanan obat pasien.
Tersedia SOP tentang penyediaan obat yg menjamin

ketersediaan (buffer stok) dan SE Kadinkes mengenai relokasi
obat Antar puskesmas.
Tidak ada layanan 24 jam
Formularium obat puskesmas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Belum dilakukan.
Belum dilakukan.
Ada SK Persyaratan petugas yg berhak memberi resep.
Ada SK Persyartan petugas yg berhak menyediakan obat tetapi

belum dilaksanakan.
Tidak adas pelatihan khusus untuk petugas yg diberi kewenangan

menyediakan obat tapi belum sesuai persyaratan.
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan danpengelolaan obat.
Tersedia SOP Penanganan obat kedaluarsa, pelaksanaan FEFO

dan FIFO tetapi pelaksaan nya tidak sesuai dengan SOP.
Ada pengawasan yg dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan tetapi
tidak kontinyu
Ada SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika
Tidak ada rawat inap.
Tersedia SOP Pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika. Bukti dokumentasi tidak ada
Tersedia SOP Penyimpanan Obat.
Dari hasil penelusuran sudah dilaksanakan sesuai persyaratan.
Tersedia SOP Pemberian Obat dan pelabelan namun pelaksanaan

nya belum sesuai prosedur.
Tersedia SOP pemberian informasi penggunaan obat tetapi

dilaksanakan oleh petugas yang tidak sesuai dengan kompetensi
nya dan tidak sesuai dengan SOP nya.
Belum ada bukti pemberian informasi efek samping obat dan

efek lain yang tidak diharapkan.
Belum ada bukti penjelasan penyimpanan obat dirumah.
Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa pelaksanaan nya

tidak sesuai prosedur.
Ada bukti pengelolaan obat kedaluwarsa ttp belum

didokumentasikan.
Tersedia SOP pelaporan efek samping obat.
Dokumen efek samping obat tidak ada.
Tersedia SOP Pencatatan , pemantauan, pelaporan efek samping

obat dan KTD tetapi pelaksanaan tidak sesuai prosedur.
Bukti dokumen tidak ada
Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan salah pemberian obat

dan KNC ttp pelaksaAN NYA TIDAK SESUAI.
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tidak ada.
Ada SK Penanggung Jawab dan tindak lanjut ttp isi SK nya tidak
lengkap
Belum ada laporan dan tindak lanjut.
Tersedia SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja.
Tersedia SOP Penyimpanan obat emergensi di unit layanan.
Tidak ada bukti obat emergensi diganti tepat waktu.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.



Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnose dan
terminologi yang digunakan namun belum dilaksanakan sepenuh
nya.
Belum menerapkan kode klasifikasi diagnosa dengan ICD X dan

terminologi
Sudah dibakukan singkatan2 yang tetapi belum sepenuh nya

digunakan.
Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medik
Belum semua nya dilaksanakan sesuai SOP.
Belum semua nya dilaksanakan sesuai SOP.
Hak untuk mengakses informasi sudah mempertimbangkan

tingkat kerahasiaan dan keamanan.
Ada SK Pelayanan rekam medik dan metode identikasi yg

digunakan.
Ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi rekam medik tetapi belum mengikuti pedoman
yang benar terutama penomoran.
Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medik ttp pelaksanaan nya
tidak sesuai.
Ada SK tentang isi rekam medik tetapi isinya belum lengkap.
Tidak dilakukan penilaian . Tidak ada tindak lanjut
Tersedia SOP Kerahasiaan rekam medik tetapi informasi yang

diberikan itu tidak sesuai dengan SOP mengenai kerahasaan nya.
Sudah dilakukan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

walaupun belum semua dan tidak teratur pelaksanaan nya.
Tidak ada bukti pemantauan dan pemeliharaan instalasi listrik,

air, ventilasi, APAR, AC di tiap ruangan secara teratur
Tersedia APAR 3 unit tetapi rtidak ada pelatihan penggunaan

APAR
Ada SK dan SOP Pemantauan pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan.
Belum ada Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal
yang ditetapkan
Belum ada dokumentasi tindak lanjut.
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengolahan, penyimpanan dan

penggunanan bahan berbahaya.
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan
berbahaya.
Belum ada pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut.
Belum ada pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut.
Belum ada program keamanan lingkungan fisik puskesmas.
Ada SK Petugas yg bertanggung jawab utk program keamanan

lingkungan.
Program sudah disusun tetapi tidak lengkap
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut.
Ada SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, alat yg

memerlukan sterilisasi, Alat yg memerlukan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai) ttp tidak lengkap
Tersedia SOP sterilisasi alat namun pelaksanaan nya tidak

terjadwal.
Belum ada bukti dilaksanakan berkala.
Tersedia SOP tentang bantuan peralatan tetapi belum ada
bantuan peralatan.
Ada daftar inventaris peralatan klinis.
Ada SK penanggung jawab pengelola peralatan klinis.
Tersedia SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan rutin ttp

pelaksanaan nya tidak dilaksanakan lengkap
Ada lembar hasil pemantauan ttp tidak didokumentasikan
Tersedia SOP prosedur penggantian dan perbaikan alat yg rusak

tetapi belum dilaksanakan.
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yg

memberikan pelayanan klinis belum ditetapkan berdasarkan
analisa kebutuhan.
Tersedia SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan walaupun belum sesuai dengan pedoman.
Tersedia SOP Kredensialing, dan SK Tim tetapi belum semua nya

dilaksanakan.
Ada rencana pelatihan klinis dalam RUK tahun 2017.
Tersedia SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis.

Penilaian dilakukan 2 kali setahun dan saat ini belum waktunya
dilakukan penilaian.
belum dilakukan.
Tersedia SOP keterlibatan petugas untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis tetapi belum seluruh tenaga klinis yang ikut
terlibat.
Tidak semua peluang untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan

tersedia.
Dukungan hanya dalam izin kerja tetapi dukungan dana sebagian

besar tidak ada.
Tersedia SOP hasil mengikuti pendidikn dan pelatihan. Namun

bukti evaluasi belum ada.
Belum ada dokumentasinya
Ada SK Uraian tugas pemberi layanan klinis namun belum

lengkap dan rinci.
Buat yang jelas dan lengkap uraian tugasnya.
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

ketrampilan petugas terkait dengan kewenangan khusus yg
diberikan.
Belum dilakukan.
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Dalam melaksanakn kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen sesuaikan dengan SOP dan dokumentasikan.
Lakukan pemantau berkala dan dokumentasi hasil kegiatan.

Lakukan pemantau berkala dokumentasi hasil kegiatan dan lakukan
sesuai dengan pedoman..

pelaksanaan SOP.
Lakukan pemantau berkala dan dokumentasi hasil kegiatan.
Lakukan pengukuran dan terdokumentasi

pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.
Perlu dokumentasi berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Agar tetap dicatat di buku rekam medik
Lakukan pemantauan dan terdokumentasi

pelaksanaan SOP.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dan dokumentasikan.
Lakukan evaluasi dan kalau perlu direvisi.
Lakukan pengendalian mutu dan lksanakan sepenuhnya.
Buat usulan untuk dilakukan kalibrasi.
Buat usulan untuk dilakukan kalibrasi.

Perlu kerjasam dengan tim inventaris untuk perbaikan peralatan.

pelaksanaan SOP.
Rencanakan PMI untuk pemeriksaan tes lainnya.
Perlu dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan program nya.
Perlu dibuat kerangka acuannya.
Buat laporan pelaksaaan nya secara teratur.
Laksanakan dan terdokumentasi
Kalau ada penggunaan bahan berbahaya baru maupun peralatan yg baru

harus ada staf yang mendapat pelatihan.
Perlu dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan program nya.
Formularium ditetapkan staf Puskesmas bersama sama.
sesuaikan petugas tang ditetapkan sesuai dengan persyaratan.
Usulkan untuk mendapat pelatihan khusus.

pelaksanaan SOP.
Lakukan pengawasan sesuai dengan SOP
DokUmentasikan pengawasan yang sudah dilaksanakan
Lakuakan kegiatan sesuai prosedur nya.
Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien/keluarga harus

dilakukan oleh tenaga yang kompeten agar sesuai dengan SOP nya
Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan.
Dokumentasikan pelaksanaan SOP nya.

Laksanakan dan dokumentasikan

pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.
Buat SK Penanggung jawab selengkap mungkin

pelaksanaan SOP.
Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.
Perlu pengawasan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP
Perlu pengawasan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP
Pengkodean dan penomoran sesuaikan dengan pedoman yang berlaku.

Lengkapi isi rekam medik sesuai dgn SK dan SOP.
Lakukan penilaian dan tindak lnjut nya dan diawasi
Pemberian informasi yang boleh diberikan itu hanya resume medik nya
saja bukan seluruh isi rekam medik.

pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.
Lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan.

Lakukan dan dokumentasikan.
Buat program nya dan dokumentasikan.
Lengkapi SOP nya sehingga jelas.

kalau ada bantuan peralatan perlu pengawasan berkesinambungan untuk
mempertahankan pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.
Lengkapi dokumentasinya
Lakukan perencanaan kebutuhan tenaga ssuai dengan analisa kebutuhan

tenaga dan dokumentasikan.

pelaksanaan SOP.

pelaksanaan SOP.
lakukan dan dokumentasikan.

pelaksanaan SOP.
Bersama DinKes Kab diusahakan membuat peluang untuk pendidkan

pelatihan.
Dukungan dana dimasukkan dalan usulan RUK 2018.

pelaksanaan SOP.
Buat uraian tugas yang lengkap dan rinci serta tidak tumpang tindih.

pelaksanaan SOP.

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
persentase
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
persentase
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
persentase
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
persentase
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
persentase
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
persentase
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
persentase
Total Skor 525
Total EP 580
CAPAIAN 90.52%
utu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI SUPERVISOR SKOR SKOR MAKSIMAL

Perlu koordinasi berkesinambungan untuk mempertahankan
keterlibatan semua tenaga klinis.
10 10
Buat indikator mutu klinis di puskesmas tetapi indikator mutu

klinis yang bisa diukur supaya tepat.
10 10
Lakukan pertemuan tim mutu untuk menyusun cara

mengumpulkan data, analisis dan pelaporan.
5 10
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dan dokumentasikan.
10 10
Terapkan budaya mutu secara berkesinambungan
10 10
10 10
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dan dokumentasikan kalau

ada kasusu nya. 10 10
Buat risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan

klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti untuk 10 10
seluruh bagian.
Terapkan pelaksanaan FMEA untuk faktor risiko yg lain.
5 10
Tindak lanjuti dan dokumentasikan.
5 10
85 100
85%
Lakukan evaluasi dengan observasi yg berkesinambungan
10 10
Lakukan sosialisasi dan dokumentasikan.
10 10
Lanjutkan keterlibatan tenaga klinis secara berkesinambungan.
5 10
25 30
83.30%

alokasi tsb.
0 10
Buat kerangka acuannya
10 10
Laksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sesuai rencana.
10 10
20 30
66.67%
Tetapkan penanganan pelayanan proritas dengan melibatkan

semua tenaga pemberi pelayanan
5 10
Komitmen tenaga klinis agar di galang secara periodik dengan
jangka waktu yang jelas.Dan tercantum dalam SK.
0 10
Perlu koordinasi berkesinambungan untuk mempertahankan
program tsb.
10 10
program tsb.
10 10
Sempurnakan rencana perbaikan tsb.
10 10
Lakukan kegiatan perbaikan berkesinambungan
10 10
Lakukan evaluasi secara berkesinambungan
10 10
55 70
78.58
10 10
10 10
10 10
Buat prosedur untuk semua layanan klinis .
10 10
Buat prosedur untuk semua layanan klinis .
10 10
50 50
100%
10 10
10 10
Aktifkan Tim mutu layanan untuk melakukan pengukuran mutu
layanan klinis sesuai SK
10 10
Aktifkan Tim mutu layanan untuk melakukan pengukuran
indikator keselamatan pasien.
10 10
40 40
100%
10 10
Perbaiki target yg sudah dibuat.
10 10
Perlu melibaatkan semua tenaga kesehatan yg terlibat
10 10
30 30
100%
Lakukan pengumpulan data secara periodik dan

terdokumendasi.
10 10
Lakukan pengumpulan data secara periodik dan
terdokumendasi.
10 10
Lakukan analisa data secara menyeluruh lengkap secara
periodik dan terdokumendasi.
10 10
30 30
100%
10 10
10 10
10 10
Laksanakan kegiatan rencana peningkatan mutu disertai bukti
dokumen.
10 10
40 40
100%
Lakukan monitoring secara periodik disertai laporan

10 10
lakukan analisa terhadap data yg diperoleh
10 10
10 10
Lakukan kegiatan FMEA untuk perbaikan mutu unit lainnya.
10 10
Perlu pengawasan berkesinambungan untuk kegiatan
pelaksanaan nya.
10 10
10 10
10 10
lakukan kegiatan sesuai rencana
10 10
80 80
100%
Lakukan pencatatan kegiatan peningkatan mutu sesuai rencana

secara sebelum dan sesudah evaluasi agar supaya terlihat
peningkatan nya.
10 10
Lengkapi indikator mutu dan lakukan kegiatan evaluasi sesuai
rencana.
10 10
api
10 10
10 10
40 40
100%
10 10
lakukan kegiatan pencatatan sesuai rencana
10 10
5 10
Buat laporan secara berkala dan didokemtasikan.
5 10
30 40
75%
FAKTA DAN ANALISIS
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
SUDAH
APA YANG HARUS DILAKUKAN
Sudah terencana untuk mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
sudah ada indikator mutu layanan klinis yang dapat diukur
sedang proses untuk berdiskusi
sudah terencana untuk melakukan evaluasi
sudah terencana untuk melakukan secara berkesinambungan
sudah dilaukakn evaluasi dan tindak lanjut
belum ada kejadian resiko pelayanan klinis
sedang proses pembuatan FMEA untuk faktor resiko lainnya
sedang berproses
bukti dan evluasi perbaikan prilaku layanan klinis
sudah dilakukansosialisasi
indikator untuk menilai prilaku
rencana berdiskusi dengan
kerangka acuan kegiatan perencanaan program kegiatan mutu klinis dan keselamatan pasien
evaluasi dan tindak lanjutrencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
identifikasi area prioritas layanan klinis dan keselamatan pasien 2022 masih perlu didiskusikan
masih dalam proses diskusi
sudah dilakukan koordinasi berkesinambungan
bukti keterlibatan kepala puskes dan petugas lain dalam menetapkan prioritas pelayanan yangbakandiperbaiki
rencana perbaikan prioritas pelayanan klinis dan bukti dalam keterlibatan penyusunan
pelaksanaan PDCA disetiap unit pelayanan
bukti dan tindak lanjutperbaikan layanan klinis yang prioritas
sudah di buat sop
sudah di buat sop
bukti pengukuran layanan klinis
bukti sasaran keselamatan pasien
taerget pencapaian mutu sesuai kemampuan puskesmas

bukti keterlibatan tenanga pemberi layanan klinis
target pencapaian mutu klinis sesuai kemampuan puskesmas
bukti keterlibatan pemberilayanan klinis dalam meningkatan capaian mutu
rencana kegiatan mutu klinis dan keselamatan pasien
pelaporan berkala indikator mutu layanan klinis dan eselamatan pasien
hasil analisis ,kesimpulan dan rekomendasi hasil,monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
rencana program perbaikan kegiatan mutu klinis dan keselamatan pasien

rencana program perbaikan kegiatan mutu klinis dan keselamatan pasien dengan pertimbangan ketersediaan sumber daya
bukti monitoring pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
bukti pencatatan dan pelaksanaan pmkp
bukti pelaksaan dan monitoring analisis evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut pelaksaan program pmkp
bukti dokumentasi keseluruhan upaya pmkp
bukti dan pelaporan layanan klinis dan keselamatan pasien
dalam proses
bukti pelaporan layanan klinis sedang proses

SA Bab 9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA Bab 9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang pelayanan sesui jadwal

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dilakukankaji banding ke puskesmas

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan