PERIHAL : PERMOHONAN PERPANJANGAN TEBING TINGGI, DESEMBER 2022

KONTRAK BAN-POL PP TAHUN 2022 KEPADA YTH :

BUPATI EMPAT LAWANG
C/Q KEPALA SATUAN POLISI
PAMONG PRAJA
DI -
TEBING TINGGI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MADE REGIANSYAH

TEMPAT TANGGAL LAHIR : PADANG TITIRAN / 31-07-1995
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : NIKAH
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMK
PEKERJAAN SEKARANG : POL PP
ALAMAT : KAMPUNG SAWAH DARAT
NO HP/WA : 0812-7394-6104

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DI

PERPANJANG MENJADI KONTRAK DENGAN PERJANJIAN KERJA SEBAGAI BAN-POL PP PADA
DINAS SAT POL PP KABUPATEN EMPAT LAWANG UNTUK TAHUN ANGGARAN 2022 SEBAGAI
BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SURAT PERMOHONAN BERMATERAI RP.10.000 (TULIS TANGAN) DITUJUKAN

KEPADA
BUPATI EMPAT LAWANG C/Q KASAT POL PP KAB. EMPAT LAWANG
2. FOTO COPY IJAZAH SMA / SEDERAJAT DI LEGALISIR (3 LEMBAR)
3. FOTO COPY KTP ELECTRONIK MASING - MASING (3 LEMBAR)
4. PAS POTO 2X3 INC, 3X4 INC, 4X6 INC (MASING - MASING 3 LEMBAR) DAN WARNA
LATAR
BELAKANG PHOTO MERAH UNTUK LAKI - LAKI DAN BIRU UNTUK PEREMPUAN
5. SURAT PERNYATAAN (TULIS TANGAN) BERMATERAI RP.10.000
6. FOTO COPY KARTU KELUARGA MASING MASING (3 LEMBAR)
7. FOTO COPY SERTIFIKAT VAKSIN MASING-MASING (3 LEMBAR)
8. FOTO COPY KARTU BPJS MASING-MASING (3 LEMBAR)
9. FOTO COPY KTA MASING-MASING (3 LEMBAR)

DEMIKIAN KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKAN PERMOHONAN SAYA,

ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA

(..............................)

LAMARAN DI TULIS TANGAN MENGUNAKAN KERTAS HVS/DOUBLE FOLIO DAN MEMAKAI

HURUF BALOK