PERJANJIAN KERJASAMA LABORATORIUM KLINIK KIMIA FARMA

DENGAN KLINIK UMUM PRATAMA “PUTROE PHANG” PKBI ACEH

No : / / /2022

Perjanjian kerjasama ini selanjutnya disebut PERJANJIAN, dibuat dan ditandatangani pada
hari ini Jumat tanggal Delapan bulan April tahun Dua ribu dua puluh dua.
Oleh dan antara :

1. Apt. Mirani Pertiwi Rahmah, M.Farm

Selaku Bisnis Manager PT. Kimia Farma Diagnostika Unit Bisnis Sumatera 1, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya dari dan karena itu untuk dan nama Laboratorium
Klinik Kimia Farma, berkedudukan di Jl. Tgk. Imum No.48, Blang Cut, Kec. Lueng
Bata Kota Banda Aceh, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Eva Khovivah, S.Hum

Selaku Pimpinan Klinik Umum Pratama PKBI Aceh, berkedudukan di Jl. P.Nyak
Makam No.2 Desa Doy, Kecematan Ulee Kareng Kota Banda Aceh dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya dari dan karena itu untuk dan atas nama Klinik Umum
Pratama “PUTROE PHANG” PKBI Aceh, beralamat di Jl. T. Panglima Nyak
Makam No. 2 Desa Doy, Kecamatan Ulee Kareng Kota Banda Aceh, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian dalam hal
pelayanan laboratorium bagi pasien klinik dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah pihak yang bertanggung jawab dalam memberikan

pelayanan laboratorium kepada pasien dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA adalah pihak yang memanfaatkan pelayanan laboratorium untuk

pasien yang diberi surat rujukan laboratorium oleh praktek dokter yang dikelola
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak sepakat dan mengikat diri untuk membuat perjanjian
kerjasama dengan persyaratan dan yang diatur dalam pasal pasal sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN DAN DEFINISI

 PIHAK PERTAMA adalah suatu bidang pelayanan yang bergerak dibidang

pelayanan Laboratorium
 PIHAK KEDUA adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan kegiatan usaha
dalam bidang jasa pelayanan Kesehatan
  KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Klinik Kimia Farma

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien kepada PIHAK KEDUA, dimana PIHAK
KEDUA akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang
telah disepakati oleh kedua belah pihak

PASAL 3
TATA CARA PELAKSANAAN

1. PIHAK KEDUA akan memberikan surat rujukan laboratorium kepada pasien yang akan
ditujukan kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA akan melakukan pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan
permintaan PIHAK KEDUA.
3. Surat rujukan laboratorium yang dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain :
 Identitas pasien seperti nama, alamat, jenis kelamin, nomor telepon, umur,
diagnosa
 Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
 Jenis pemeriksaan
4. Apabila surat rujukan laboratorium yang diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK
KEDUA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK PERTAMA
berhak melakukan konfirmasi kepada PIHAK KEDUA.
5. Waktu penerimaan surat rujukan laboratorium oleh PIHAK PERTAMA adalah sebagai
berikut, Hari Senin s/d Sabtu: Pukul 08.00 s/d 20.00 WIB, Hari Minggu / libur tutup.
6. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku.

PASAL 4
KERAHASIAAN MEDIS

Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian
ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan
sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.
 PASAL 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau

tampilan sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK PERTAMA.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan langsung kepada pasien yang mendapat surat
rujukan laboratorium dari PIHAK KEDUA.

PASAL 6
TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pemeriksaan laboratorium yag diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh PIHAK PERTAMA di
laboratorium kliniknya.
2. Dalam hal PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka
PIHAK PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan dan antara
kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini
menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini
tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

PASAL 7
POTONGAN TARIF PEMERIKSAAN

PIHAK PERTAMA akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 15% (Lima Belas
Persen). PIHAK PERTAMA akan merekap total keseluruhan potongan tarif pemeriksaan
setiap bulan dan akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA perbulannya.

PASAL 8
TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya tarif pembayaran laboratorium akan dibayarkan langsung oleh pasien yang mendapat
surat rujukan laboratorium dari PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Apabila salah satu pihak melakukan kelalaian terhadap kewajiban dan atas isi perjanjian
ini, sehingga berakibat merugikan pihak lain maka pihak yang merasa dirugikan dapat
menyampaikan keluhannya secara tertulis dan atas keluhan ini pihak yang telah
melakukan kelalaian wajib memberikan penjelasan kepada pihak lain dan atau segera
memperbaiki kelalaian yang telah dilakukannya.
2. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali perjanjian ini
dan apabila ternyata pihak yang telah melakukan kelalaian tidak mengindahkan dan atau
melakukan perbaikan apapun setelah diingatkan hingga sebanyak 3 (tiga) kali berturut-
turut secara tertulis oleh pihak yang merasa dirugikan.

PASAL 10
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal ................ dan
dapat diperpanjang berdasar kesepakatan bersama.
2. Perjanjian ini berakhir dengan ;
a. Selesainya masa perjanjian 1 (satu) tahun dimaksud ayat (1) pasal ini.
b. Pengunduran diri salah satu pihak sebelum masa satu (1) tahun, dengan pemberitahuan
tertulis kepada pihak lainnya sekurang-kurangnya 1(satu) bulan sebelumnya.
c. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam penyelesaian
kewajiban masing-masing kepada pihak lainnya.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan

perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian dengan cara
musyawarah.

PASAL 12
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan atas ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan kedua belah pihak yang telah dituangkan dalam suatu
Addendum yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian dan atas
kesepakatan kedua belah pihak yang dituangkan dalam Addendum yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
3. Tiap-tiap lembar yang merupakan bagian dari perjanjian ini diparaf oleh kedua belah
pihak pada sudut kanan bawah.
4. Perjanjian ini dibuat atas kesepakatan bersama untuk menghindari terjadinya hal-hal yang
tidak diinginkan dan agar tidak ada salah satu pihak yang merasa dirugikan.
Demikian perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan bersama dan berlaku efektif pada hari,
tanggal, bulan dan tahun disebut pada awal perjanjian ini.

Banda Aceh, .................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Eva Khovivah, S. Hum) (Apt. Mirani Pertiwi Rahmah, M.Farm)

Klinik Umum Pratama PKBI Aceh Bisnis Manager PT. Kimia Farma
Diagnostika Unit Bisnis Sumatera 1