Formulir 3

LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 resiko rendah/sedang
buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan

4 a.  Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan buah
b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan buah