FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

I Nama Fasyankes : Puskesmas Kec. Gambir Tanggal Wawancara : 03 Juli 2021

Tempat Tugas : Puskesmas Kec. Gambir HP Pewawancara :
Nama Pewawancara : dr. Madityas Trisaptodi

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nuraini Kriteria* : Suspek
Kasus probabel
Nomor ID / NIK : 3171016709610002
Kasus konfirmasi
Nama Orangtua / KK : Kontak Erat
Laki-laki Pekerjaan :
Tgl. Lahir : 27 September 1961 Umur : Tahun Bulan
Perempuan ART

Alamat : Jalan / Blok : Jl Petojo Enclek XIII No 26 Kecamatan : Gambir

RT / RW : 08/07 Kabupaten / Kota : Jakarta Pusat
Desa / Kelurahan : Petojo Selatan Telepon / HP : 082246612804
Longitude : Latitude :
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : Click or tap to enter a date. Sakit Kepala Ya Tdk Tdk Tahu
timbul gejala (onset) Lemah (malaise) Ya Tdk Tdk Tahu
Demam : °C Riwayat Demam Nyeri Otot Ya Tdk Tdk Tahu
Batuk : Ya Tdk Tdk Tahu Mual atau Muntah Ya Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri Abdomen Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : Ya Tdk Tdk Tahu Diare Ya Tdk Tdk Tahu
Sesak Nafas : Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan:
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan Imunologi : Ya Tdk
Diabetes : Ya Tdk Gagal Ginjal Kronis : Ya Tdk
Penyakit Jantung : Ya Tdk Gagal Hati Kronis : Ya Tdk
Hipertensi : Ya Tdk PPOK : Ya Tdk
Keganasan : Ya Tdk Lainnya (sebutkan) :
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tidak Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tidak Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan :
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau
Ya Tidak Tdk Tahu
etiologi lain untuk penyakit pernafasannya?
Jika Ya, sebutkan :
Apakah Pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila, Ya ; Nama RS Terakhir : -
Tanggal Masuk RS Terakhir : -
Ruang Rawat : -
Tindakan Perawatan :  di rawat di ICU : Ya Tidak
 Intubasi : Ya Tidak
 Penggunaan EMCO ** : Ya Tidak
Jika ADA, ;Nama-nama RS sebelumnya : Tidak Ada

Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit Meninggal, Tanggal :

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Puskesmas Kecamatan Gambir Rev.5 |1

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Jenis
No Pemeriksaan / Tanggal Tanggal
Tempat Tempat
Spesimen Pengambilan Hasil Pengambilan Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan
Spesimen Spesimen
Laboratorium Konfirmasi
Nasopharingeal Choose an
1. 29/06/2021 PKM Gambir Positif item.
(NP) Swab
Oropharyngeal Choose an
2. 29/06/2021 PKM Gambir Positif item.
(OP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat
: Ya Tidak Tidak Tahu
perjalanan ke luar negeri ?
Negara Kota Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya Tidak Tidak Tahu
perjalanan dari area transmisi lokal ?

Provinsi Kota Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya Tidak Tidak Tahu
tinggal ke area transmisi lokal ?

Provinsi Kota
DKI Jakarta Jakarta Pusat

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

: Ya Tidak Tidak Tahu
dengan kasus suspek / probable COVID-19?
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Puskesmas Kecamatan Gambir Rev.5 |2

 D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

: Ya Tidak Tidak Tahu
erat dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19?
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan

pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) : Ya Tidak Tidak Tahu
yang tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan? : Ya Tidak Tidak Tahu
Jika Ya, sebutkan : Anjing Kucing
Hewan Lain, Sebutkan :
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya Tidak Tidak Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat Gown
melakukan perawatan pada pasien suspek / probable /
konfirmasi? Masker Medis

Sarung Tangan
Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata Pelindung
(goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan
: Ya Tidak Sebutkan :
aerosol?
Lain-lain, Sebutkan :

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS ***

Hubungan No. HP / Telp Aktifitas
Jenis Alamat
Nama Umur dengan yang dapat kontak yang
Kelamin Rumah
Kasus dihubungi dilakukan
Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

KETERANGAN :
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Oksigenasi Membran Ekstrakorporea
***) Diisi jika kriteria suspek, konfirmasi, dan probable

INSTRUKSI :
 Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong / tidak terjawab.
 Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya / Tidak / Tidak Tahu”, pilih salah satu jawaban saja

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Puskesmas Kecamatan Gambir Rev.5 |3

 Kedeputian Wilayah REGIONAL IV – JAKARTA
Kantor Cabang JAKARTA PUSAT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : /SREM/GBR/VII/2021

FKTP : Kec. Gambir (09010100)
Kabupaten / Kota : KOTA JAKARTA PUSAT (0114)

Kepada Yth. TS Dokter : UGD

Di : RS Rujukan Covid 19/Tower 8

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : Nuraini Umur : 59 Tahun 27 September 1961

No. Kartu BPJS : 0001283389391 Status : Utama / Tanggungan P L/P

: Covid-19 Terkonfirmasi
Diagnosa Catatan :
dengan gejala
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih. Salam Sejawat,

03 Juli 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 03 Juli 2021
Jadwal Praktek :

dr. Madityas Trisaptodi

Surat Rujukan Balik

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengelolaan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap

Konsultasi Selesai
Kontrol Kembali ke RS Tanggal :
Lain - lain : Jakarta, Tanggal : Click or tap to enter a date.

Dokter RS

( )
 FORMULIR RESUME MEDIS RUJUKAN
PASIEN CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Lengkap Tgl. Lahir Umur : 59 Tahun - Bulan Telepon / HP Jenis Kelamin
Laki-laki
Nuraini 27/11/1961 Rekam Medis : - 082246612804
Perempuan
Alamat : Jl Petojo Enclek XIII No 26 RT / RW 08/07 Kelurahan : Petojo Selatan Kec : Gambir
Nomor Induk Kependudukan Nomor JKN (BPJS / KIS / KJS) Jaminan : Tanggal Masuk Tanggal Keluar
3171016709610002 0001283389391 JKN (BPJS/KIS) 03/07/2021 03/07/2021
Diagnosis Utama : Covid-19 Terkonfirmasi dengan gejala Diagnosis Sekunder : HT
Data Identitas Lengkap Harap Ditanyakan Ulang dengan Melihat Formulir Identitas Pasien
CMI/03/UKP/01
Keluhan Utama
Batuk
Keluhan Tambahan
Riw demam
Ringkasan Riwayat Pemeriksaan
Swab PCR tgl 29/06/21, Hasil Swab PCR tgl. 30/06/21 Positif
Pemeriksaan Fisik
Sensorium : Compos Mentis Kepala / Wajah / Mata : Anemis -/- ; Ikterik -/-
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Leher : TVJ R-2 cmH20, Pembesaran KGB (-)
Berat Badan : 60 Kg Telinga / Hidung / Tenggorokan : Hiposmia (-) ; Anosmia (-)
Tinggi Badan : 150 Cm Thoraks : Wheezing -/- ; Ronkhi -/-
Frekuensi Pernafasan : 20 x/i Abdomen : Soepel, NTE (-)
Frekuensi Nadi : 80 x/i Ekstremitas Atas : Oedem -/- ; Akral Hangat
0
Temperatur : 37 C Ekstremitas Bawah : Oedem -/- ; Akral Hangat
Indeks Masa Tubuh : - Kg/m2 Kulit : dbn
Pemeriksaan Penunjang
Swab PCR tgl 29/06/21, Hasil Swab PCR tgl. 30/06/21 Positif
Terapi
-
Diagnosis Utama
Covid-19 Terkonfirmasi dengan gejala
Diagnosis Sekunder
-
Tindakan / Prosedur
Pro Rujuk
Kondisi Saat Pasien keluar
Sembuh Pulang atas permintaan sendiri Rujuk ke RS Meninggal Lain-lain
Pengobatan Dilanjutkan
Rumah Sakit Unit Pelayanan Kesehatan / Poliklinik FKTP / Puskesmas : Lain-lain
Kriteria / Indikasi Rujukan
Pasien memerlukan pengobatan / tindakan lebih lanjut yang tidak bisa dilakukan di Puskesmas
Pasien yang memerlukan rawat inap (kasus umum, non RB)
Pasien memerlukan penanganan oleh dokter spesialis yang tidak tersedia di Puskesmas
Pasien yang memerlukan fasilitas / peralatan yang tidak dimiliki Puskesmas atau peralatan yang dibutuhkan sedang rusak

Ruang rawat inap Puskesmas (RB) penuh

Atas permintaan pasien dan / atau keluarga untuk pindah rawat di Rumah Sakit yang dituju
Lain-lain :
FKTP tidak memiliki fasilitas isolasi pasien dan pasien membutuhkan ruang isolasi Covid

Nama Pasien / Keluarga / Wali Pasien Dokter Penanggung Jawab

Nuraini dr. Madityas Trisaptodi

Formulir Resume Medis Rujukan Pasien Covid -19 Puskesmas Kecamatan Gambir
 IDENTITAS / DATA DIRI PASIEN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Jaminan Kesehatan Nasional : Kartu BPJS / KIS / KJS

Kartu Keluarga (KK)

Identitas / Data Diri Pasien Covid-19 Puskesmas Kecamatan Gambir

 IDENTITAS / DATA DIRI PASIEN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Hasil Pemeriksaan Swab PCR Covid-19

Keterangan :

Identitas / Data Diri Pasien Covid-19 Puskesmas Kecamatan Gambir

 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
Nama Lengkap Tgl. Lahir Umur : 59 Tahun - Bulan Telepon / HP Jenis Kelamin
Laki-laki
Nuraini 27/11/1961 Rekam Medis : - 082246612804
Perempuan
Alamat : Jl Petojo Enclek XIII No 26 RT / RW 08/07 Kelurahan : Petojo Selatan Kec : Gambir
Nomor Induk Kependudukan 3171016709610002 Nomor JKN (BPJS / KIS / KJS) 0001283389391

PEMBERIAN INFORMASI
Tenaga Medis Pelaksana Tindakan : Intan Desy
Pemberi informasi : dr. Madityas Trisaptodi
Penerima Informasi / pemberi persetujuan * : Nuraini
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD) Covid-19 Terkonfirmasi dengan gejala √
2 Dasar Diagnosis Hasil Swab PCR Positif tanggal : 30/06/2021 √
3 Tindakan Medis Rujuk dan perawatan di RS Rujukan Covid 19 √
Tatalaksana sesuai standard, simtomatis dan suportif, terutama pada
4 Indikasi Tindakan
kasus berat serta isolasi untuk menghentikan laju penularan
√
5 Tata Cara Rujukan melalui SPGDT ke RS Rujukan Covid 19 √
6 Tujuan Penatalaksanaan sesuai standard pada pasien Covid-19 √
7 Risiko Perburukan kondisi pada kasus berat hingga kematian √
8 Komplikasi Pneumonia, ARDS, sepsis, infeksi sekunder, MOF, DIC √
9 Prognosis Dubia ad bonam √
Kasus asimtomatik / gejala ringan : isolasi mandiri, gejala sedang :
10 Alternatif & Risiko
rujuk RS Darurat, gejala berat / komorbid : rujuk RS Rujukan Covid
√
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tanda Tangan & Nama
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Pemberi Informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tanda Tangan & Nama
saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya Penerima Informasi

* Bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama Nuraini, umur 59 tahun, perempuan, alamat Jl Petojo Enclek
XIII No 26 RT/RW 08/07 Kelurahan Petojo Selatan Kecamatan Gambir Kota Jakarta Pusat, dengan ini
menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan rujuk ke RS Darurat Wisma Atlet / RS Rujukan Covid-19
dan bersedia mentaati segala protokol kesehatan dan peraturan yang berlaku serta tidak dikunjungi selama
masa perawatan di Faskes / RS rujukan, terhadap saya, bernama Nuraini, umur 59 tahun, perempuan, alamat
Jl Petojo Enclek XIII No 26 RT/RW 08/07 Kelurahan Petojo Selatan Kecamatan Gambir Kota Jakarta Pusat.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu medis
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan medis bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Jakarta, tanggal 03 Juli 2021 pukul

Yang menyatakan* Saksi :

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
(_______________________) (__________________) (__________________)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama _________________________ , umur __ tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat ______________________________________________________________ , dengan ini
menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan rujuk ke RS Darurat Wisma Atlet / RS Rujukan Covid-19
dan bersedia mentaati segala protokol kesehatan dan peraturan yang berlaku serta tidak dikunjungi selama
masa perawatan di Faskes / RS rujukan, terhadap saya / ___________________ saya*, bernama
__________________________ , umur __ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat ______________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya
bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan medis tersebut.
Jakarta, tanggal _____________ pukul _____
Yang menyatakan* Saksi :

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
(_______________________) (__________________) (__________________)

CMI/05/CB/01 Formulir Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Puskesmas Kecamatan Gambir
 SURAT KETERANGAN TIDAK TERSEDIA FASILITAS ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Madityas Trisaptodi
Profesi : Dokter Umum
Instansi : Puskesmas Kecamatan Gambir

Menerangkan bahwa saudara/i berikut di bawah ini :

Nama : Nuraini
NIK : 3171016709610002
Tanggal Lahir : 27 September 1961
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Petojo Enclek XIII No 26 RT/RW 08/07 Kel. Petojo Selatan, Kec.
Gambir, Jakarta Pusat

Tidak memungkinkan bagi saudara/i tersebut di atas untuk melakukan isolasi mandiri
pada lokasi sesuai domisilinya dikarenakan : tidak tersedia fasilitas kamar khusus / terpisah, tidak
tersedia kamar mandi / toilet yang khusus / terpisah, tempat tinggal berada di kawasan padat
penduduk / tinggal di rumah kos / hidup sendiri, dan Puskesmas Kecamatan Gambir tidak
memiliki fasilitas / ruang untuk isolasi mandiri bagi pasien terkonfirmasi Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sesuai kepentingan dan
proses rujukan pasien ke Rumah Sakit Rujukan Covid 19/Tower 8.

Jakarta, 03 Juli 2021

dr. Madityas Trisaptodi