Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

ORANG TUA/SUAMI/ISTRI*

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :
NIK :

Adalah orangtua/Suami/Istri dari :


Nama :
Alamat :
NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah memberikan izin kepada yang
bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2021 sampai
selesai (selama ± 3 bulan).

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000

Tandatangan dan nama terang

Anda mungkin juga menyukai