KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT REKOMENDASI PRODI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa mahasiswa berikut:
Nama :
NIM :
Prodi :
Semester :
IPK :
Tidak sedang mendapatkan sanksi akademik dan nonakademik serta tidak sedang mengikuti
kegiatan pembelajaran MBKM yang lain.

Bangkalan,
______/_________/2022

Medika Riasnasari, S.ST., M.T

NIP. 198410222014042002
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM ASISTENSI
MENGAJAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Alamat Asal :
Alamat Domisili :
No. HP Mahasiswa :
No.HP Orang Tua/Wali :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti program Asistensi Mengajar di satuan pendidikan sesuai ketentuan
yang ditetapkan oleh Program Studi Pendidikan Informatika dan Mitra Sekolah.
2. Keikutsertaan saya dalam mengikuti Asistensi Mengajar di satuan pendidikan sudah
mendapatkan ijin/persetujuan orang tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun
untuk dijadikan sebagai syarat mengikuti program Asistensi Mengajar di Program Studi
Pendidikan Informatika Tahun Ajaran 2022/2023.

Menyetuji, Bangkalan___/____/2022
Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa*

(_____________________) (____________________)

*Materai 10000