PROGRAM TB NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSA

Nama UPK : ________________________________ No. Telp : _________

Nama tersangka/pasien : ________________________________ Umur
Jenis Kelamin : L / P
Alamat Lengkap : _____________________________________________________________

: _____________________________________________________________
Kab/Kota :_______________
Provinsi _______________
: Alasan
Peme
. Diagnosa
KlasifkaP
sienyakit . Follo up
Paru !. Ak"ir
ta"ap
a
#kstraParu Lokasi:_____________ $. Ak"irsisipan
%. ! bulan sebelu
No. Ientitas Seiaan &. Ak"ir Pengobat
'sesuai)enganT*.+,( No.-egT*Kab/Ko

_____/______/_________

Tgl pengambilan )a"ak terak"ir

Tgl pengiriman se)iaan
Tan)a tangan pengambil se)iaan
Se!a"a #is$al a%ak ta&'ak

Nana"len)ir:  *erakDara":  AirLiur: 

P P P
  

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. -egister Lab. 'sesuai )engan T*.+&( : ____________________

Tanggal Pemeriksaan pesimen )a"ak 0 1asil 00
222 22 2 !340
eaktu '___(

Pagi '___(

eaktu '___(

0(Diisisesuaiko)e"uru5sesuaii)entitasse)iaan Diperiks
00(*eritan)arumputpa)a"asil6angsesuai Tan)atangan
000( 7si )engan 8umla" *TA 6ang )itemukan

ANAN9 KU
N7P. !4;++&+< $
 TB ()

N DAHAK

________
ta"un

iksaan

AP
n 'AP(
a ______

0 Ne

ole"
Pemeriksa

D7ANT
+++!$ ! ++=