Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting Direncanakan,

Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi Dengan
Delibatkan Lintas Program, Lintas Sektor dan
Pemberdayaan Masyarakat
Kriteria 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target
kinerja stunting disertai analisis
capaiannya (R,D,W)

EP 2 Ditetapkan program pencegahan

dan penurunan stunting. (R)

EP 3 Kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan
dilaksana_x0002_kan sesuai
dengan rencana yang disusun
bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelak_x0002_sanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)

EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan

sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0

Total Skor 0

Total EP 5

CAPAIAN 0
Total Skor 0
Total EP 11
CAPAIAN 0
 BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK penetapan indikator
kinerja didalamnya
memuat indikator kinerja

• Kerangka Acuan
Program Stunting.
• RUK dan RPK
memuat kegiatan yang
direncanakan untuk
program stunting

• Bukti pertemuan lintas

sector untuk intervensi dalam
kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting
 Bukti pembahasan (monev)
pelaksanaan kegiatan pencegahan
dan
penurunan stunting baik dalam
pertemuan khusus untuk stunting,
lokmin bulanan, dan lokmin lintas
sektoral

SK pencatatan pelaporan Dokumen pencatatan pelaporan

program stunting program stunting
L (PPN)

AN STUNTING

WAWANCARA SIMULASI
REKOMENDASI
Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA 4.2.1. PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN BUMIL, BUFAS DAN NEONATAL

Kriteria 4.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target
kinerja pelayanan kesehatan ibu,
bayi dan balita yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D)

EP 2 Ditetapkan program penurunan

AKI dan AKB. (R)

EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai dengan
prosedur. (R,D, O, W)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan
padaPuskesmas mampu PONED
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R, D, W)

EP 5 Dilakukan Pelayanan Persalinan Sesuai

Dengan Kebijakan, Pedoman, Padan,
Prosedur dan Kerangka Acuan yang
Telah Ditetapkan (R,D, O, W)

EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB

dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor. (D, W)

EP 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
AKI dan AKB termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D, W)
EP 8 Dilakukan pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang
telah ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0

Total Skor 0

Total EP 8

CAPAIAN 0
Total Skor 0
Total EP 11
CAPAIAN 0
 BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

STANDAR 4.2. PENURUNAN AKI DAN AKB

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
pelayanan kesehatan ibu,
bayi dan balita (dapat
disatukan dgn SK Kapus ttg
penetapan indikator

RUK/RPK → Kerangka Acuan

program penurunan AKI dan
AKB

Regulasi tentang : Standar Dokumentasi ketersediaandan

alat, obat, bahan habis pemakaian alat, obat, bahan habis
pakai, prasarana pendukung pakai dan prasarana
termasuk alat pendukungpelayanan kesehatan
kegawatdaruratan maternal ibu dan bayi baru lahir
dan neonatal
Regulasi ttg pelayanan KIA :
• pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkandan bayi baru
lahir sesuai prosedur
• kewajiban penggunaan
partograph pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi pra
rujukanpada kasus
komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED
> SK Jenis Pelayanan →
Pelayanan persalinan >
SK Tim Ruang Persalinan di
Puskesmas
> SOP Asuhan Persalinan
Normal di Puskesmas
> KAK Asuhan
Persalinan Norml di
Puskesmas
Dokumentasi pelaksanaan
pelayanan kesehatan masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur,
Dokumentasi penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan Dokumentasi
upaya stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED (dilihatdari rekam
medis, dan buku-bukuregister
yang ada)
Bukti pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor:
bukti pertemuan tata muka,
koordinasi melalui surat, maupun
media elektronik
Bukti pemantauan, evaluasi,
tindaklanjut thd pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan AKI dan AKB
SK dan SOP Pencatatan Bukti pencatatan, pelaporan
Pelaporan pelaksanaan kegiatan program
pencegahan dan penurunan AkI
dan AKB
 L (PPN)

N AKB

WAWANCARA SIMULASI
REKOMENDASI
Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA 4.3.1. Program imunisasi direncanakan,

dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi
dalam upaya peningkatan capaian
cakupan dan mutu imunisasi.
Kriteria 4.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target
kinerja
imunisasi yang disertai capaian dan
analisisnya.
(R,D)

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
EP 8

Jumlah 0

Total Skor 0

Total EP 8

CAPAIAN 0
Total Skor 0
Total EP 11
CAPAIAN 0
 BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN DAN
MUTU IMUNISASI

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Regulasi tentang penetapan
indikator dan target
kinerja pelayanan imunisasi
(dapat disatukan
dengan SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
indikator-indikator ynag
harus diukur di
Puskesmas)
L (PPN)
N DAN

WAWANCARA SIMULASI
REKOMENDASI
Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA 4.3.1.

Kriteria 4.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
EP 8

Jumlah 0

Total Skor 0

Total EP 8

CAPAIAN 0
Total Skor 0
Total EP 11
CAPAIAN 0
 BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

STANDAR 4.2.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

L (PPN)

WAWANCARA SIMULASI
REKOMENDASI
Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA 4.5.1.

Kriteria 4.5.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
EP 8

Jumlah 0

Total Skor 0

Total EP 8

CAPAIAN 0
Total Skor 0
Total EP 11
CAPAIAN 0
 BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

STANDAR 4.5.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

L (PPN)

WAWANCARA SIMULASI
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO STANDAR TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Pencegahan dan Penurunan Stunting 50
2 Penurunan AKI dan AKB 0 80
3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 70
4 Program Penanggulangan Tuberkulosis 70

Pengendalian penyakit tidak menular dan

5 faktor risikonya 70

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 340

CAPAIAN Puskesmas
 BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%

0.00%