PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari Brebes 52252
Telepon : (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.co.id

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELAYANAN PUSKESMAS

KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI PUSKESMAS WANASARI

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas ingin
mengetahui harapan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
upaya kami setelah itu dafta rpertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak bu, kami sampaikan banyak terimakasih.
Puskesmas Wanasari adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan Wanasari yang
membawahi 7 Desa .
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
 - Senin – Kamis : Jam 07.00 – 12.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.00 – 10.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.00 – 11.00 wib.
Jenis Pelayanan yaitu :
a. Pengobatan Umum.
b. Pelayanan KIA / KB ( Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Klinik IVA).
c. Pelayanan Gigi &Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
e. Pelayanan Gizi ( Klinik Konsultasi Gizi Rawat Jalan, Klinik Gizi Buruk, )
f. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular
( Imunisasi, Pemeriksaan Kesehatan Haji, TBC Paru & Kusta, Wabah Penyakit / Pandemi )
g. Promosi Kesehatan ( UKS, UKBM, PHBS dan Penyuluhan Kesehatan )
h. Pelayanan Diagnostik penunjang ( Laboratorium)
i. Apotek / Obat.
j. Kantor Tata Usaha

Selain pelayanan tersebut diatas, Puskesmas Wanasari membawahi 2 Puskesmas Pembantu dan 6
Pos Kesehatan Desa yang ada yang melayani : :
1. Pelayanan Pengobatan Umum Keliling ( Pusling )
2. Pelayanan KB, periksa hamil dan imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. Jamkesmas
3. Askes PNS

Tarif pelayanan di Puskesmas Wanasari mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan laborat,dan
tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK P*
1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas
Wanasari ini ?
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4

2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4

3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?
a Tidak jelas 1
b Kurang jelas 2
c Jelas 3
d Sangat jelas 4

4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak disiplin 1
b Kurang disiplin 2
c Disiplin 3
d Sangat disiplin 4

5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak bertanggungjawab 1
b Kurang bertanggungjawab 2
 c Bertanggungjawab 3
d Sangat bertanggungjawab 4

6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak mampu 1
b Kurang mampu 2
c Mampu 3
d Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?

a Tidak cepat 1
b Kurang cepat 2
c Cepat 3
d Sangat cepat 4

8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas

ini ?
a Tidak adil 1
b Kurang adil 2
c Adil 3
d Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam

memberikan pelayanan?
a Tidak sopan dan ramah 1
b Kurang sopan dan ramah 2
c Sopan dan ramah 3
d Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas ini?
a Selalu wajar 1
 b Kurang wajar 2
c Wajar 3
d Sangat wajar 4

11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan
biaya yang telah ditetapkan
a Selalu tidak sesuai 1
b Kadang – kadang sesuai 2
c Banyak sesuainya 3
d Sangat sesuai 4

12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal

waktu pelayanan di Puskesmas ini?
a Selalu tidak tepat 1
b Kadang – kadang tepat 2
c Banyak tepatnya 3
d Selalu tepat 4

13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan

ini?
a Tidak nyaman 1
b Kurang nyaman 2
c Nyaman 3
d Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan?

a Tidak aman 1
b Kurang aman 2
c Aman 3
d Sangat aman 4
Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.