2021, No.316 -1792-
di
Saya yang bertanda tangan di bawah int
Nama =
umur tahun
Nomor KTP
Alamat
ma USAHA :
Alamat a
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Sertifikat/Surat keterangan Laik sehat. Sebagai dasar
pertimbangan k npirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Foto terbaru
3. Surat keterangan domisili usaha
4, Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
sampaikan, —atas
Demikian permohonan ini kami
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
(.
{nama lengkap)
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA AKOMODASI (IKL}/SELF
ASSESMENT
(Usaha akomodasi dengan KBLI 551 tofhotel bintang>)
KBLI 55194 Apartemen Hotel Servicé 2
Hotel Melati, KBLI 551930 Vil
8 Meceuce Nalieg, Mpg
Seta Putra
1 Reng. Sutore 7, Rasurcthers Blab
9/20
1, Nama Usaha
2. Nama Pemilik/Penanggung
jawab
3. Alamat USAHA
4.Tanggal/Bulan/Tabun mulai
beroperasi
5, Luas bangunan
‘Objek | Tanda] Nilai
T, Tempat (nilai: 12)
Tempat_usaha tidak terletak pada daerah
Dipindai dengan CamScannerTawan Tongsor
|
|
Memilikiroangan yang berfungs! untuk
7 tempat kerja, kamar tidur, ruang tunggu,
dan ruang untuk | penyimpanan
perlengkapan pendulung yang memadai
z 2 [Memiiki perlengkapan pendokung untuk
v usaha akomodasi (furniture, tempat tidur,
meja, dll) yang memadai
: [Stemiliki papan nama tempat usaha
-1793- 2021, No.316
:
4 fcomodasi
~ ‘memiliki sistem pelayanan wsaha akomodat
5 | Vv | 2 [yang terstandar sesual jenis akomodasi
3
7 2 | Memilikt pagar peml
jas dengan ingkungan
Ti Peralatan (nilai 10)
7 z 2] Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara.
VY | 2 | Perlengkapan instalasi penyediaan alr
2 Vv | 2) Peralatan/Perlengkapan instalasi list
yang memadai
TO |— 7] 2 | Perlengkapan imstalast pemadam Rebakaran
yang terstandar
iT 2 | Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
v dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
Ti. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilat
18)
12 S| Penjamah _makanan menuiliki sertiikat dn
Ms pelatihan higiene sanitasi makanan Ula]
1S S [Petugas kebersihan _memiliki_sertifikat
v pelatihan petugas' kebersihan usaha
akomodasi (cleaning service)
1+ vy | 2 |Menggunakan pakaian Kerja yang bersih
d
fan rapi
1S 3 _[Melakukanpemeriksaan Kesehatan secara i
v berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun | |"0Y dengan Kelrit
fiv. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :18) || “¢*4¢dec.
To 7] Bangunan kuat, aman, mudah dibersinkan,
¥ dan mudah pemeliharaannya
17 2 [Lanta bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
v menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta kemiringan cukup landai untuk
memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air
18 Dinding bangunan kedap air, permukaan
v rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta warna yang terang dan cerah
Dipindai dengan CamScanner2021, No.316
-1794-
Tap dan lang Tang bangunan harus koat,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian
yang memungkinkan adanya pertukaran
Kup
nar dan perlengkapannya dalam
keadaan bersih
Toilet dalam keadaan bersily
Kondisi raangan lobby, tangga (uke ada), Wilt
ika ada), dan ruangan pendukung tain
wn keadaan bersih
Tersedia tempat sampah yang cukup di
setiap ruangan dan tempat sampah
sementara disertai dengan ketersediaan
SOP pengetola: pah
17
v
zt
a
“lv
a fy
a
Tersedia tempat pengolahan limbah_yany
memadai sebelum air limbah tersebut||¥
dibuang ke saluran pembuangan kota,
V. Ketersediaan
i: 9)
25
v
Wajib memenuhi persyaratan Kualitas air
minum minimal parameter fisik dan E.Coli
sesuiai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan,
Pengujian contoh air minum wajid
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air
yang ditunjuk —oleh_—_Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi.
‘Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi
dan kw
ies aes |
_culcup_
jalitasnya (nilai: 12)
Pencahayaan cukup memadai_jika
melakukan aktivitas di bawahnya
Kondisi kualitas udara. dalam _setiap
ruangan bersih dan nyaman
‘Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM2.%®)dan}
fegionella sesuai yang ditetapkan dalam|
peraturan menteri Kesehatan
722] v
30
v
aT
v
Vu.
, Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan
10)
Pengujian contoh udara wajib dilakukan
oleh pihak = usaha —akomodasi di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau vang terakreditasi
Dilakcukan perawatan terhadap —sarana
pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya
secara berkala
| produkns
33
v
Menyesuaikan kriteria restoran hotel
Vill. Pengelolaan linen (nilai: 6)
dilakukan oleh pihak hotel bintang di|| ,
4. (8)
ka CR)
Dipindai dengan CamScanner-1795-
3 3 nen yang disediakan dalam —keadaan
a 7 TT] tinen yang aineiokan dna Renda yg
35 y | 2 | Tersedia SOP pengeloiaan linen dan’
Keyiatannva,
TX, Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 6)
36 @—] Wan menmenuhi standar dan_persyaratan
v vektor dan binatang pembawa penyakit
sesuai dengan peraturan menteri kesehat
a7 | Ttersedia SOP pengendahian vektor dan
v binatang — pembawa —penyakit_ dan
egiatannya
3X. Penilaian sendiri/mandiri (Self Asseament) (nilai
3s
ap _pengelola/pel
melakukan—— pengawasan—_terhadap
Vv pemenuhan standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan persyaratan kesehatan
hotel secara terus menerus dan dilaporkan
satu kali dalam setahun dalam bentuk
jenilaian sendiri/mandiri (self assesment)
Too
Petunjuk Pengisian :
1. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda [V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidal: memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
1. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat
yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.
ng jawab
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA AKOMODASI (IKL}/SELF
ASSESMENT
(usaha akomodasi dengan KBLI 55130 Pondok Wisata, KBLI 55192 Bumi
Perkemahan, KBLI 55900 persinggahan karavan dan taman caravan, KBLI
55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya (Asrama sekolah, kos dil), KBLI
$5191 Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya (Bungalow, Guest
House, Cottage dan motel dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel)
1. Nama USAHA
2. Nama Pemilik/Penanggung jawab
3, Alamat USAHA
4. Tanggal/Bulan/Tahun — mulai:
beroperasi
2021, No.316
lu cv
5. Luas bangunan
Dipindai dengan CamScanner-1831-
30
Penguyian —contoh air anu way
dilakul oleh pihak =~ usaha
gelanggang/arena renang di Laboratorium
Pemeriksaan Kualitas Air yang ditunjuk
oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang,
terakreditasi sekurang-kurangnya 6 (enam)
bulan sek:
aT
‘Air tersedia sepanjang waktu dalam Kondvar
cukup
Wajib memenuhi peryaratan kualitas air
kolam renang/air permandian alam minimal
parameter fisik e.coli (khusus permandian
alam) dan sisa chlor, atau residu bahan
desinfektan lainnya ' yang disampaikan
kepada pengunjung setiap hari,
a3
Pengujian contoh air kolam renang/tempat
permandian alam wajib dilakukan oleh
pihak tempat olahraga setiap hari
3
Dilakukan pengganuan air kolam renang,
secara berkala sesuai kondisi kualitas air.
35
v
Dilakukan pembersihan air dan atau
melakukan desinfeksi air dengan bahan
desinfektan air yang sesuai takaran secara
rutin setiap hari
Vi. Kondisi udara dan kuslitasnya (nilai : 10)
‘Vil. Kondisi T+
[36 y 2] Pencahayaan cukup memadal —jika
melakukan aktivitas di bawahnya
37 a 2 | Kondisi kualitas udara dalam setiap
ruangan bersih dan nyaman
38 2 | Wajib memenuhi persyaratan knalitas udara
minimal parameter debu PM2.5 sesuai yang
ditetapkan dalam peraturan menteri
Kesehatan
2 | Pengujian contoh udara wajib dilakukan
‘empat pengelolaan makanan dan minuman dan
roduknya (nilai: 12)
oleh pihak usaha tempat _gelanggang
Tenang/tempat permandian alam — di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi
Dilakukan perawatan terhadap sarana
pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya
secara berkala
al
12
1, Menyesuaikan kriteria_restoran/rumal
makan
2. Menyesuaikan — kriteria__kantin/sentré
jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya)
‘Vill. Pengendalian veltor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 4)
Wajib memenuhi standar dan persyaratan
vektor dan binatang pembawa penyakit
sesuai peraturan menteri keschatan
Dipindai dengan CamScanner
2021, No.3162021, No.316 -1832-
Tersedin SOP pengendahan vektor dan
binatang = pembawa —penyakit dan
Kegiatannya,
1X. Penilaian sendiri/mandiri (Self Asseament) (nilal : 3)
7 3 __] Sctinp _pengelola/penanggung jawab way
] melakukan —pengawasan——_terhadap
pemenuhan standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan persyaratan kesehatan
Gelanggang Renang dan Tempat Pemandian
‘Alam secara terus menerus dan dilaporkan
satu kali dalam setahun dalam bentuk
mandir (self assesment
Too
Perunjuk Pengisian ?
1. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
Ml. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu
dengan cara menjumiahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik schat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
nd.
BUDI G. SADIKIN
Dipindai dengan CamScanner2021, No.316 -1782-
Kesimpulan:
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Pengelola Sentra Pangan
Petugas Pemeriksa,
Malang, 1% QUT a0a2
NIP. 19890906 201101 2004
Kepatan yang dilakukan ; a
4 a nee dengan mealkan pemenlesaan udata, pencahayaan , lebis
a catgamilan sompl dir dan malcanon yong hesiinye Aiterkse velabuesda.
pergecelian dan pemeriksaan kvalitas lingkeryan .
Dipindai dengan CamScanner