Medan, Rabu, 20 Januari 2021

Kepada Yth:
KETUA PENGADILAN AGAMA MEDAN
DI
Medan

Hal : Permohonan Cerai Talak

Assalamualaikum, Wr,Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fauzi Akbar Tanjung bin Abdul Khalik Tanjung

Umur : 33 Tahun
NIK : 127110922410870004
Agama : Islam
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Selamat Pulau No. 1, Kelurahan Sitirejo III Kec. Medan Amplas
Kota Medan 20219
No HP : 0852 7619 8809

Selanjutnya disebut sebagai pemohon.

Dengan ini perkenalkanlah kami mengajukan permohonan cerai talak terhadap:

Nama : Dian Riski Binti Usman

Umur : 28 Tahun
NIK : 1218014512920001
Agama : Islam
Pendidikan : D-III
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pembangunan USU No. 42 Kel. Padangbulan Selayang 1 Kec. Medan
Selayang Kota Medan 20155
No HP : 0858 3128 3930

Selanjutnya disebut sebagai termohon.

Adapun permohonan cerai talak ini pemohon ajukan berdasarkan hal hal sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal Selasa, 24 desember 2019 telah dilangsungkan perkawinan antara
pemohon dengan termohon yang dilaksanakan menurut hukum dan sesuai dengan tuntutan
ajaran agama Islam. Perkawinan tersebut telah dicatatkan di Kantor Urusan Agama (KUA)
Kec. Pantai Cermin sebagaimana tercatat dalam akta no : 370/17/XII/2019 tertanggal 24
DESEMBER 2019
2. Bahwa perkawinan antara pemohon dan termohon dilangsungkan berdasarkan kehendak
kedua belah pihak dengan tujuan membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal
berdasarkan Ketuhanan yang maha Esa
3. Bahwa setelah menikah, pemohon dan termohon tinggal dirumah kediaman bersama
pemohon di Jalan SM. Raja No. 452 B RT. 0 RW. 0 kelurahan Sitirejo III Kec. Medan Amplas
Kota Medan
4. Bahwa selama masa perkawinan, pemohon dan termohon telah berkumpul sebagaimana
layaknya suami istri dan belum dikaruniai anak.
5. Bahwa kebahagiaan yang di rasakan pemohon setelah berumah tangga dengan termohon
hanya berlangsung sampai dengan bulan 7 Tahun 2020, karena sejak bulan 7 Tahun 2020
ketentraman rumah tangga antara pemohon dan termohon seriing terjadi percekcokan dan
pertengkaran yang terus menerus yang menyebabkan antara lain :
 Selama nikah tidak ada kecocokan, terjadi pertengkaran terus menerus
 Termohon atau istri meninggalkan rumah dari bulan juli 2020 sampai sekarang
6. Bahwa puncak dari pertengkaran dan perselisihan antara pemohon dan termohon terjadi
pada bulan 12 Juli Tahun 2020, sehingga mengakibatkan terjadinya pisah ranjang/pisah
rumah/pisah tempat tinggal sejak 17 Juli 2020 sanpai dengan sekarang.
7. Bahwa ikatan perkawinan antara pemohon dan termohon sebagaimana diuraikan diatas
sudah sulit dibina untuk membentuk suatu rumah tangga yang sakinah, mawaddah,
warahmah sebagaimana maksud dan tujuan dari suatu perkawinan sehingga lebih baik di
putus karena perceraian,
8. Bahwa pihak keluarga telah berupaya untuk mendamaikan antara pemohon dan termohon,
tetapi tidak berhasil (jika sudah ada upaya damai),
9. Bahwa berdasarkan hal hal tersebut diatas, permohonan pemohon untuk mengajukan
permohonan cerai talak terhadap termohon atas dasar pertengkaran terjadi terus menerus
dan tidak mungkin hidup rukun dalam suatu ikatan perkawinan, telah memenuhi unsur pasal
19 huruf (F) peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1975 Jo. Pasal 116 Huruf (F) kompilasi
hukum Islam, sehingga berdasar hukum untuk menyatakan permohonan cerai talak ini
dikabulkan.
10. Bahwa pemohon sanggup membayar biaya perkara :

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka dengan ini pemohon mohon kepada ketua Pengadilan

Agama Medan untuk berkenan menerima, memeriksa dan memutus perkara ini dengan amar

sebagai berikut :

PRIMAIR:

1. Mengabulkan permohonan pemohon,

2. Memberi izin kepada pemohon (Fauzi Akbar Tanjung bin Abdul Khalik Tanjung) untuk

menjatuhkan talak satu Raj’i terhadap termohon Dian Riski binti Usman di depan sidang

pengadilan agama Medan,

3. Membebankan biaya perkara ini sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 SUBSIDAIR:

Mohon putusan yang seadil adilnya (Ex Aequo et bono).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan ketua Pengadilan Agama Medan

kami ucapkan terima kasih .

Wassalamualaikum, Wr.Wb

Hormat kami,

Pemohon

Fauzi Akbar Tanjung bin Abdul Khalik Tanjung