PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA

Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK II (PK II ) IGD
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga
2 Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga
3 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya
4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat
5 Mendampingi visite dokter
6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada kepala ruangan bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium dan pengobatan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
14 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi urine
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
17 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan Oksigen lanjutan
18 Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
19 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
20 Melakukan tindakan disaster saat bencana
21 Mempersiapkan kepulangan pasien
22 Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagostik
23 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
24 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
25 Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
26 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
27 Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
28 Melakukan pengambilan sampel Darah (plebotomi)
29 Menjadi bagian dari anggota tim code blue dalam setiap shift
30 Sebagai surveyor untuk pencegahan Infeksi Nosokomial setiap ruangan
31 Melakukan transfer pasien internal maupun external
32 Melakukan kroscek darah yang akan di transfusi dan melakukan transfuse darah
33 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektolit
34 Melakukan pendokumentasian dalam setiap tindakan keperawatan

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,7)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK III (PK III ) IGD
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak
2 Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga
3 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada
format yang tersedia
4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah
dibuat
5 Mendampingi visite dokter
6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada kepala ruangan bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
14 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK II
15 Melaksanakan pengkajian keperawatan secara sistematis dan komperensif
16 Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
17 Mengelola intervensi keperawatan
18 Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan keluarganya
19 Melakukan discharge planning
20 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka
21 Melakukan manajemen nyeri
22 Melakukan perawatan luka lanjutan
23 Melakukan verifikasi lanjutan implementasi tindakan keperawatan
24 Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani pre operatif
25 Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
26 Mengevaluasi kefektifan pelaksanaan rencana asuhan
27 Melakukan pengembangan professional dan peserta didik

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,35)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK I (PK I ) IGD
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak dengan PPJP
Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga jika PPJP
2 tidak ada ditempat
Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
3 tersedia

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat PPJP
4
5 Mendampingi visite dokter jika PPJP tidak ada
6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan assesmen awal (pengkajian) pasien baru IGD
14 Melakukan pemeriksaan vital sign
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi urine
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir di kali 2 dibagi 1,6)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK II (PK II ) UNIT ICU
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada satu kasus tanpa komplikasi
2 Melakukan pengisian pengkajian keperawatan pada satu kasus tanpa komplikasi
3 Membuat diagnosa keperawatan
4 Membuat intervensi keperawatan baik mandiri maupun delegatif pada satu kasus tanpa komplikasi
5 Memberikan motivasi spiritual
6 Melakukan evaluasi asuhan kepeawatan klien
7 Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan pada satu kasus tanpa komplikasi
8 Penerapan standar asuhan keperawatan high care
9 Pengisian asuhan keperawatan high car
10 Memberikan asuhan keperawatan pada klien post operasi
11 Melakukan perawatan luka sedang dan Besar
12 Melakukan angkat jahitan.
13 Mengevaluasi intervensi keperawatan melalui perkembangan klien.
14 Menganalisa dan melapor hasil pemeriksaan penunjang
15 Melakukan Serah terima pasien dari dan ke HCU
16 Melakukan Serah terima klien dari kamar bedah dan UGD/Ranap
17 Merawat pasien dengan coloctomi
18 Memberikan obat obat emergensi dan live saving
19 Melakukan perekaman EKG
20 Melakukan pengambilan sample AGD
21 Mengoperasikan alat kesehatan dan alat kesehatan medic di ruang high care
22 Melakukan pengelolaan instrument dan alat steril di ruang high care unit
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,1)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK III (PK III ) UNIT ICU
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada satu kasus komplikasi maupun tanpa komplikasi

2 Melakukan pengisian pengkajian keperawatan pada satu kasus tanpa komplikasi maupun tanpa komplikasi
3 Membuat diagnosa keperawatan
4 Membuat intervensi keperawatan baik mandiri maupun delegatif pada satu kasus komplikasi maupun
tanpa komplikasi
5 Memberikan motivasi spiritual
6 Melakukan evaluasi asuhan kepeawatan klien
Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan pada satu kasus dengan komplikasi maupun tanpa
7 komplikasi
8 Melakukan Penerapan standar asuhan keperawatan high care
9 Melakukan Pengisian asuhan keperawatan high car
10 Memahami konsep keperawatan intensif
11 Memahami isu etik dan hokum di keperawatan kritis
12 Menginterprestasi hasil laboratorium klinis
13 Mempergunakan keterampilan komunikasi efektif
14 Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien klinis
15 Menyusun diagnosa keperawatan pada pasien kritis
16 Menyusun intervensi keperawatan pada pasien kritis
17 Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien kritis
18 Menyusun discharge planning pasien
19 Melakukan pendokumentasian dan pelaporan di ICU
20 Melakukan pengelolaan jalan napas dengan alat
21 Melakukan pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanik
22 Melakukan fisiothrapi dada pada pasien dengan kasus kompleks
23 Melakukan pemantauan pasien yang terpasang monitoring non invasive dan invasive
24 Melakukan interprestasi EKG yang mengancam jiwa
25 Melakukan pengelolaan pasien dengan drainage thorax
26 Melakukan pengelolaan nutrisi pada pasien kritis
27 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi pasien dengan ventilator
28 Melakukan pengelolan terapi titrasi sesuai program sesuai pengobatan
29 Melakukan kolaborasi interdisiplin
30 Melakukan pengelolan pasien dengan sedasi
31 Melakukan pengelolaan nyeri pada pasien di area kritis
32 Melakukan pegelolan terapi cairan
33 Melakukan pengelolaan elektrolit intravena
34 Melakukan pengelolaan pada pasien dengan peningkatan TIK
35 Melakukan teknik ambulasi pada pasien dengan alat bantu
36 Melakukan perawatan ADL pada pasien dengan alat bantu
37 Melakukan pengelolan pasien dengan termoregulasi
38 Melakukan pencegahan injury
39 Melakukan pengelolaan pasien yang menggunakan inkubator
40 Melakukan pengelolaan pasien dengan blood exchange
41 Melakukan pengelolan pasien dengan terapi trombolitik
42 Melakukan pengelolaan pasien pasien terminal dengan pendekatan model PEOL (Peace End Of Live)
Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 2,1)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan
( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK I (PK I ) UNIT RAWAT INAP
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak dengan PPJP

2 Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga jika PPJP
tidak ada ditempat
Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
3 tersedia
4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat
5 Mendampingi visite dokter jika PPJP tidak ada
6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan assesmen awal (pengkajian) pasien baru dari IGD atau POLI
14 Melakukan pemeriksaan vital sign
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi urine
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal
17 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan (Di damping perawat PK II)
18 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
19 Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
20 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
21 Melakukan tindakan disaster saat bencana
22 Mempersiapkan kepulangan pasien
23 Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagostik
24 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
25 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
26 Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
27 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
28 Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
29 Melakukan pengambilan sampel Darah (plebotomi)
30 Menjadi bagian dari anggota tim code blue dalam setiap shift
31 Sebagai surveyor untuk pencegahan Infeksi Nosokomial setiap ruangan
32 Melakukan transfer pasien internal maupun external
33 Melakukan kroscek darah yang akan di transfusi dan melakukan transfuse darah
34 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektolit
35 Melakukan pendokumentasian dalam setiap tindakan keperawatan
36 Melakukan skrining nyeri, skrining gizi, skrining resiko jatuh

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,8)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK II (PK II ) UNIT RAWAT INAP
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak
2 Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga

3 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada
format yang tersedia
4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat
5 Mendampingi visite dokter
6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada kepala ruangan bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
14 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi urine
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
17 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
18 Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
19 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
20 Melakukan tindakan disaster saat bencana
21 Mempersiapkan kepulangan pasien
22 Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagostik
23 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
24 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
25 Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
26 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
27 Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
28 Melakukan pengambilan sampel Darah (plebotomi)
29 Menjadi bagian dari anggota tim code blue dalam setiap shift
30 Sebagai surveyor untuk pencegahan Infeksi Nosokomial setiap ruangan
31 Melakukan transfer pasien internal maupun external
32 Melakukan kroscek darah yang akan di transfusi dan melakukan transfuse darah
33 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektolit
34 Melakukan pendokumentasian dalam setiap tindakan keperawatan
35 Melakukan skrining nyeri, skrining gizi, skrining resiko jatuh

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,75)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

Penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK III (PK III ) UNIT RAWAT INAP
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak
2 Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga
Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
3
tersedia

4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat PPJP

5 Mendampingi visite dokter jika PPJP tidak ada

6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
14 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK II
15 Melaksanakan pengkajian keperawatan secara sistematis dan komperensif
16 Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
17 Mengelola intervensi keperawatan
18 Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan keluarganya
19 Melakukan discharge planning
20 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka
21 Melakukan manajemen nyeri
22 Melakukan perawatan luka lanjutan
23 Melakukan verifikasi lanjutan implementasi tindakan keperawatan
24 Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani pre operatif
25 Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
26 Mengevaluasi kefektifan pelaksanaan rencana asuhan
27 Melakukan pengembangan professional dan peserta didik

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,35)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

Penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK III (PK III ) UNIT PERINATOLOGI
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak
2 Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga
Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
3 tersedia

4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat PPJP

5 Mendampingi visite dokter jika PPJP tidak ada

6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
14 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK II
15 Melaksanakan pengkajian keperawatan secara sistematis dan komperensif
16 Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
17 Mengelola intervensi keperawatan
18 Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan keluarganya
19 Melakukan discharge planning
20 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka
21 Melakukan manajemen nyeri
22 Melakukan perawatan luka lanjutan
23 Melakukan verifikasi lanjutan implementasi tindakan keperawatan
24 Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani pre operatif
25 Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
26 Mengevaluasi kefektifan pelaksanaan rencana asuhan
27 Melakukan pengembangan professional dan peserta didik

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,35)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

Penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK I (PK I ) UNIT PERINATOLOGI
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak dengan PPJP
Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga jika PPJP
2
tidak ada ditempat

3 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
tersedia
4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat
5 Mendampingi visite dokter jika PPJP tidak ada
6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi urine
14 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan (Di damping perawat PK II)
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
17 Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
18 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
19 Melakukan tindakan disaster saat bencana
20 Mempersiapkan kepulangan pasien
21 Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagostik
22 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
23 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
24 Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
26 Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

27 Membantu Mengoprasikan dan menggunakan alkes: alat incubator dan infant warmer untuk bayi dengan
BBLR, tindakan fototerapy untuk bayi hiperbilirubin

28 Mampu melakukan pemasangan OGT, Pemasangan CPAP dan pemasangan infus untuk bayi dengan asfiksia

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,4)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kasatpel Keperawatan Kasie Keperawatan
( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK II (PK II ) UNIT PERINATOLOGI
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak
2 Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga

3 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
tersedia
4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat
5 Mendampingi visite dokter
6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada Kepala Ruangan bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi urine
14 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal
15 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
17 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
18 Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
19 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
20 Melakukan tindakan disaster saat bencana
21 Mempersiapkan kepulangan pasien
22 Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagostik
23 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
24 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
25 Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
26 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
27 Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

28 Membantu Mengoprasikan dan menggunakan alkes: alat incubator dan infant warmer untuk bayi dengan
BBLR, tindakan fototerapy untuk bayi hiperbilirubin

29 Mampu melakukan pemasangan OGT, Pemasangan CPAP dan pemasangan infus untuk bayi dengan asfiksia

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,45)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

Penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kasatpel Keperawatan Kasie Keperawatan
( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN BIDAN TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PK I UNIT RB
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Menerima Pasien baru
2 Menyiapkan Tempat tidur
3 Memberikan kebutuhan oksigen
4 Mengatur posisi baring
5 Memandikan pasien.
6 Melakukan komunikasi saat pengukuran vital sign (suhu, tekanan darah,nadi, pernapasan, dan skala nyeri)

7 Melakukan komunikasi efektif dengan pasien

8 Menolong kebutuhan eliminasi ( BAK, BAB)
9 Memberikan makan pasien (Oral, NGT)
10 Melakukan perawatan luka atau mengganti balutan
11 Mencuci rambut
12 Menyisir rambut
13 Melakukan oral hygiene pasien , perawatan kuku dan kulit
14 Melakukan perawatan jenazah
15 Memberikan buli panas, windring
16 Melakukan kompres dingin/ panas
17 Memberikan injeksi ( im,iv,sc,ic)
18 Memberikan obat (oral, sub lingual, inhalasi, topical,suppositoria, pervaginal)
19 Melakukan kebutuhan spiritual
20 Melakukan dokumentasi keperawatan
21 Keuntungan dan resiko dari tatanan tempat bersalin yang tersedia
22 Advokasi bagi wanita agar bersalin dengan aman
23 Standar profesi dan praktik kebidanan
24 Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan yang lengkap
25 Melakukan pemeriksaan fisik yang berfokus sesuai dengan kondisi wanita
Menetapkan atau melaksanakan dan menyimpulkan hasil pemeriksaan laboratorium seperti hematokrit
26 dan analisa urin

27 Melaksanankan pendidikan kesehatan dan keterampilan konseling dasar yang tepat

28 Memberikan pelayanan KB yang tersedia sesuai kewenangan dan budaya masyarakat
29 Melakukan pemeriksaan berkala akseptor KB dan melakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan
30 Mendokumentasikan temuan-temuan dari intervnsi yang dilakukan
31 Melakukan pemasangan AKDR
32 Melakukan pencabutan AKDR dengan letak normal
33 Melakukan pemasangan AKBK
34 Melakukan pencabutan AKBK dengan letak normal

35 Mengumpulkan data riwayat kesehatan dan kehamilan serta menganalisa nya pada setiap
kunjungan/pemeriksaan ibu hamil
36 Melaksanakan pemeriksaan fisik umum secara sistematis dan lengkap
37 Melaksanakan pemeriksaan abdomen secara lengkap termasuk pengukuran TFU/posisi/presentasi dan
38 penurunan janin
39
Melakukan penilaian pelvic, termasuk ukuran dan struktur tulang panggul
40
Menilai keadaan janin selama kehamilan termasuk DJJ dengan menggunakan fetoskope (pinrad) dan
41 gerakan janin dengan palpasi uterus
42 Menghitung usia kehamilan dan menentukan perkiraan persalinan
43 Mengkaji status nutrisi ibu hamil dan hubungan nya dengan pertumbuhan janin
44 Mengkaji kenaikan BB ibu dan hubungan nya dengan komplikasi kehamilan
memberikan penyuluhan kepada klien/keluarga mengenai tanda-tanda berbahaya serta bagaimana
45 menghubungi bidan

46 Melakukan penatalaksanaan kehamilan dengan anemia ringan, hiperemesis gravidarumtingkat I, abortus

47 iminen dan re eklampsi ringan
Menjelaskan dan mendemonstrasikan cara mengurangi ketidak nyamanan yang lazim terjadi pada
48 kehamilan

49 Memberikan imunisasi pada ibu hamil

50 Memberikan bimbingan dan persiapan untuk persalinan,kelahiran dan menjadi orang tua
Memberikan bimbingan dan penyuluhan mengenai perilaku kesehatan selama hamil seperti nutrisi, senam,
51 keamanan dan berhenti merokok

52 Penggunaan secara aman jamu/obat-obatan tradisional yang tersedia

53 Menggunakan Doppler untuk memantau DJJ
54 Memberikan pengobatan dan/atau kolaborasi terhadap penyimpangan dari keadaan normal dengan
menggunakan standar local dan sumber daya yang tersedia

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 2,7)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN BIDAN TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PK II UNIT RB
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
Mengumpulkan data yang terfokus pada riwayat kebidanan dan tanda-tanda vital ibu pada persalinan
1 sekarang,mampu melakukan assessment pasien baru

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik terfokus, mampu melakukan assesmen ulang pasien rawat inap bersalin

3 Melaksanakan pemeriksaan abdomen secara lengkap untuk posisi dan penurunan janin
4 Mencatat waktu dan mengkaji kontraksi uterus (lama, kekuatan dan frekuensi)

5 Melakukan pemeriksaan panggul (pemeriksaan dalam) secara lengkap dan akurat meliputi pembukaan,
penurunan, bagian terendah, presentasi, posisi keadaan ketuban dan proporsi panggul dengan bayi

6 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

7 Memberi dukungan psikologis
Mengidentifikasi secara dini kemungkinan pola persalinan abnormal dan kegawatdaruratan dengan
8 intervensi yang sesuai dan atau melakukan rujukan dengan tepat waktu
9 Melakukan amniotomi pada pembukaan serviks lebih dari 4 cm sesuai dengan indikasi
10 Menolong kelahiran bayi dengan lilitan tali pusat
11 Melakukan episiotomy dan penjahitan, jika diperlukan
12 Melaksanakan manajemen fisiologi kala III
13 Melaksanakan manajemen aktif kala III
14 Memberikan suntikan IM meliputi uterotonika, antibiotika, sedative
15 Memasang infuse, mengambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan hematokrit
16 Menahan uterus untuk mencegah inverse uterusdalam kala III
17 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
18 Memperkirakan jumlah darah yang keluar pada persalinan dengan benar
19 Memeriksa robekan, serviks dan perineum
20 Menjahit robekan vagina dan perineum tingkat II
Memberikan pertolongan persalinan abnormal : letak sungsang, partus macet kepala didasar panggul,
21 ketuban pecah dini tanpa infeksi, post term dan pre term

22 Melakukan plasenta manual

23 Mengelola perdarahan post partum

24 Memindahkan ibu untuk tindakan tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu sesuai indikasi

Memberikan lingkungan yang nyaman dengan meningkatkan hubungan/ikatan tali kasih ibu dan bayi baru
25 lahir dengan inisiasi dini

26 Memfasilitasi ibu untuk meyusui sesegera munkin dan mendukung ASI ekslusif
27 Mendokumentasikan temuan-temuan yang penting dan intervensi yang dilakukan
28 Menolong kelahiran presentasi muka dengan penempatan dan gerakan tangan yang tepat
29 Memberikan suntikan anestesi local jika diperlukan
30 Melakukan ekstraksi forcep rendah dan vacum jika diperlukan sesuai kewenangan

31 Mengidentifikasi dan mengelola malpresentasi, distosia bahu, gawat janin dan kematian janin dalam
kandungan (IUFD) dengan tepat
32 Mengidentifikasi dan mengelola tali pusat menumbung
33 Mengidentifikasi dan menjahit robekan serviks

34 Membuat resep dan atau memberikan obat-obatan untuk mengurangi nyeri jika diperlukan sesuai
kewenangan
Memberikan oksitosin dengan tepat untuk induksi dan akselerasi persalinan dan penanganan perdarahan
35 post partum

Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan yang terfokus, termasuk keterangan rinci, tentang
36 kehamilan, persalinan dan kelahiran

37 Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus pada ibu

38 Pengkajian involusi uterus serta penyembuhan perlukaan / luka jahitan
39 Merumuskan diagnose masa nifas
40 Menyusun perencanaan
41 Memulai dan mendukung pemberian ASI esklusif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu meliputi perawatan diri sendiri, istirahat,nutrisi, dan asuhan
42 bayi baru lahir

43 Mengidentifikasi hematoma vulva dan melaksanakan rujukan bila mana perlu

44 Mengidentifikasi infeksi pada ibu, mengobati sesuai kewenangan atau rujukan untuk tindakan yang sesuai

45 Penatalaksaan ibu post partum abnormal; sisa plasenta, renjatan dan infeksi ringan
46 Melakukan konseling pada ibu tentang seksualitas dan KB pasca persalinan
47 Melakukan konseling dan memberikan dukungan untuk wanita pasca persalinan
48 Melakukan kolaborasi atau rujukan pada komplikasi tertentu
49 Memberikan antibiotika yang sesuai
50 Mencatat dan mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan
51 Membersihkan jalan nafas dan memelihara kelancaran pernafasan dan merawat tali pusat
2 Menjaga kehangatan dan menghindari panas yang berlebihan
53 Menilai segera bayi baru lahir seperti nilai APGAR
54 Membersihkan badan bayi dan memberikan identitas
Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus pada bayi baru lahir dan screening untuk menemukan adanya
55 tanda kelainan-kelainan pada bayi baru lahir yang tidak memungkinkan untuk hidup

56 Mengatur posisi bayi waktu menyusu

57 Memberikan imunisasi pada bayi
Mengajarkan pada orang tua tentang tanda-tanda bahaya dan kapan harus membawa bayi minta untuk
58 pertolongan medic

Melakukan tindakan pertolongan kegawatdaruratan pada bayi baru lahir seperti

59 kesulitanbernafas/asphyksia, hipoterma, hypoglycemi

60 Mendokumentasi temuan-temuan dan intervensi dilakukan

61 Melakukan penilaian masa gestasi

62 Mengajarkan pada orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan bayi yang normal dan asuhan nya

63 Membantu orang tua dan keluarga untuk memperoleh sumber daya yang tersdia di masyarakat
Memberikan dukungan kepada orang tua selama masa berduka cita sebagai akibat bayi cacat bawaan,
64 keguguran, atau kematian bayi

65 Melakukan kompetensi inti kebidanan PK I

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 2,75)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan
( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN BIDAN TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PK III UNIT RB
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Melaksanakan pemantauan dan menstimulasi tumbuh kembang bayi dan anak

2 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua tentang pencegahan bahaya-bahaya pada bayi dan anak sesuai
dengan usia
3 Melaksanakan pemberian imunisasi pada bayi dan anak
4 Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan pada bayi dan anak yang terfokus pada gejala
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik yang terfokus
6 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan pemeriksaan fisik
Melakukan pengobatan sesuai kewenangan, kolaborasi atau merujuk dengan cepat dan tepat sesuai
7 dengan keadaan bayi dan anak
8 Melakukan pemeriksaan secara berkala pada bayi dan anak sesuai dengan standar yang berlaku
9 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua tentang pemeliharaan bayi
10 Tepat sesuai keadaan bayi dan anak yang mengalami cidera dan kecelakaan
11 Mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan
12 Mengidentifikasi status kesehatan Mengidentifikasi status kesehatan ibu dan anak ibu dan anak
13 Mengidentifikasi status kesehatan ibu dan anak
14 Melaksanakan kunjungan rumah pada ibu hamil, nifas, laktasi bayi dan balita
15 Melaksanakan penyuluhan dan konseling kesehatan
16 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
17 Mengelola dan memberikan obat-obatan sesuai dengan dengan kewenangan nya
18 Menggunakan teknologi kebidanan tepat guna
19 Mengidentifikasi gangguan masalah dan kelainan-kelainan system reproduksi
Melaksanakan kolaborasi dan atau rujukan secara tepat pada wanita/ibu dengan gangguan
20 sistemreproduksi

21 Teknik pengambilan dan pengiriman sedian pap smear

22 Mengambil dan proses pengiriman sedian pap smear
23 Melakukan kompetensi inti kebidanan PK I
24 Melakukan kompetensi inti kebidanan PK II

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,2)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

Penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala instalasi Kabid medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK II (PK II ) UNIT OK
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi,selama operasi dan setelah operasi
2 Melakukan analisa data hasil pengkajian
3 Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan pasien
4 Menerima pasien pre operasi
5 Membuat resume keperawatan
6 Melakukan reduksi ansietas pada pasien
7 Melakukan pemantauan hemodinamik selama dan setelah operasi
8 Memakai topi dan masker operasi
9 Melakukan teknik penyetrilan cairan
10 Memakai APD
11 Memakai jas operasi
12 Memahami lokasi operasi
13 Mengindetifikasi kesiapan klien operasi
14 Melakukan verifikasi pasien
15 Menyiapkan meja operasi
16 Mampu menjadi sirkuler
17 Melakukan prosedur time out
18 Melakukan perhitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
19 Monitor pasien selama pembedahan
20 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
22 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,1)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

Penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid Medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK I (PK I ) POLI KLINIK
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak dengan PPJP
Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga jika PPJP
2 tidak ada ditempat

3 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
tersedia
4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat
5 Mendampingi visite dokter jika PPJP tidak ada
6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada Ruangan bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan assesmen awal (pengkajian) pasien baru POLI
14 Melakukan pemeriksaan vital sign
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi urine
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal
17 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan (Di damping perawat PK II)
18 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
19 Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
20 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
22 Melakukan tindakan disaster saat bencana
23 Mempersiapkan kepulangan pasien
24 Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagostik
25 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
26 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
27 Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
28 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
29 Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
30 Melakukan skrining nyeri, skrining gizi, skrining resiko jatuh

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,5)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

Penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid medis dan Keperawatan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORMAT PENILAIAN PERAWAT TAHUN 2022

SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT KLINIK II (PK II ) POLI KLINIK
Nama Perawat :
Kualifikasi :
NIP/NIK :

Cara Penilaian
Kinerja Buruk= <50
Kinerja Sedang= 50-70
Kinerja Baik=75-100
No Kompetensi Umum Skor Skor Hasil Akhir
1 Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan kontrak
Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien/keluarga jika PPJP
2 tidak ada ditempat

3 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
tersedia

4 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat

5 Mendampingi visite dokter

6 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Melaporkan kepada Ruangan bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
8 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan
9 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11 Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan, dll)
12 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13 Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
14 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi urine
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
17 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
18 Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
19 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
20 Melakukan tindakan disaster saat bencana
22 Mempersiapkan kepulangan pasien
23 Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagostik
24 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
25 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
26 Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
27 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
28 Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
29 Melakukan pengambilan sampel Darah (plebotomi)
30 Menjadi bagian dari anggota tim code blue dalam setiap shift
31 Sebagai surveyor untuk pencegahan Infeksi Nosokomial setiap ruangan
32 Melakukan transfer pasien internal maupun external
33 Melakukan kroscek darah yang akan di transfusi dan melakukan transfuse darah
34 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektolit
35 Melakukan pendokumentasian dalam setiap tindakan keperawatan

Total Skoring
Skoring Akhir
Keterangan:
Skor 5 ( Sangat Baik) keterangan: cara menentukan skoring akhir (hasil akhir dibagi 1,75)
skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk )

Paraf yang menilai

Penilai 1 Penilai 2 Mengetahui
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Kabid medik dan Keperawatan
( ) ( ) ( )