Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………...
Instansi : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya telah dinyatakan layak mengikuti tes
Official IELTS oleh LPPNTB pada tanggal 10-11 Agustus 2022, dan jika pada waktu yang telah
ditentukan saya tidak menghadiri test yang di maksud atau mengundurkan diri dengan alasan
apapun, maka saya bersedia untuk membayar denda sebesar Rp. 3.500.000, - (tiga juta lima ratus
ribu rupiah) yang akan disetorkan ke kas daerah provinsi NTB.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah provinsi NTB (dalam hal ini LPPNTB dan
BRIDA NTB)

Mataram, ...........................
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(……………………………)