BB Tinggi
TB LILA IMT
Aktual Ideal Lutut
cm kg kg cm cm Kg/m²
Hasil pemeriksaan Lab/ Klinik penting:
Riwayat Personal:
>1x sehari
1x sehari
3-6x seminggu
1-2x seminggu
Kurang 1x
Tidak Pernah
Beras Sayuran
tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Papaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak
manis
oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skirm
Ayam Keju
Daging Minyak/ goring-
gorengan
Daging diawet Kelapa/ santan
Hati/ limpa/ otak/ Margarin/ mentega
usus/ paru-paru
Telur ayam/ bebek The manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol
ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkohol
Sayuran kacang-
kacangan
Banyak Banyak
Makan Pagi Selingan Pagi
g URT g URT
Banyak Banyak
Makan Siang Selingan sore
g URT g URT
Banyak Banyak
Makan Malam Selingan Malam
g URT g URT
Keterangan :