INSTRUMENTAL ACTIVITY OF DAILY LIVING (IADL)

Kemampuan penggunaan telefon/HP

1 Mampu mengoperasikan telefon/HP secara mandiri, mencari dan 1
menghubungi nomor orang lain
2 Mampu menghubungi beberapa nomor yang familiar / biasa dihubungi 1
3 Hanya mampu menjawab telefon, tetapi tidak mampu melakukan panggilan 1
4 Tidak mampu menggunakan telefon/HP sama sekali 0
Berbelanja
1 Mampu berbelanja semua kebutuhan secara mandiri 1
2 Mampu berbelanja secara mandiri dengan jumlah barang sedikit 0
3 Harus didampingi ketika berbelanja 0
4 Tidak mampu berbelanja sama sekali 0
Menyiapkan makanan
1 Mampu meyusun menu, menyiapkan bahan, memasak, dan menyajikan 1
makanan yang layak secara mandiri
2 Mampu menyiapkan dan memasak makanan bila bahan-bahan sudah 0
disiapkan
3 Mampu menghangatkan dan menyajikan makanan yang telah jadi/masakan 0
siap saji
4 Tidak mampu menyiapkan makanan sendiri sama sekali 0
Rumah tangga
1 Mampu melakukan seluruh pekerjaan rumah tangga sehari-hari, kadang- 1
kadang dibantu untuk pekerjaan yang berat
2 Mampu melakukan pekerjaan rumah tangga ringan, misalnya mencuci piring 1
dan merapikan tempat tidur
3 Mampu melakukan pekerjaan rumah tangga ringan, namun kurang 1
bersih/rapi
4 Membutuhkan bantuan untuk setiap pekerjaan rumah tangga 1
5 Tidak mampu melakukan pekerjaan rumah tangga sama sekali 0
 Mencuci pakaian
1 Mampu mencuci pakaian secara mandiri 1
2 Mampu mencuci pakaian berukuran kecil saja (kaos kaki, stoking), atau 1
membilas saja
3 Tidak mampu mencuci pakaian sama sekali, semua dilakukan oleh orang lain 0
Transportasi
1 Mampu bepergian dengan kendaraan umum secara mandiri atau menyetir 1
kendaraan pribadi
2 Mampu memesan taksi/kendaraan sewaan, tapi tidak bisa menggunakan 1
kendaraan umum lain
3 Mampu bepergian dengan kendaraan umum bila didampingi/dibantu orang 1
lain
4 Mampu bepergian dengan taksi/kendaraan sewaan dengan didampingi orang 0
lain
5 Tidak mampu bepergian sama sekali 0
Pengobatan
1 Mampu mengkonsumsi obat secara mandiri sesuai dosis yang tepat di waktu 1
yang tepat
2 Mampu mengkonsumsi obat yang telah disiapkan secara terpisah sebelumnya 0
3 Obat harus disiapkan oleh orang lain. 0
Pengaturan keuangan
1 Mampu mengatur keuangan secara mandiri (merencanakan keuangan, 1
membayar tagihan, pergi ke bank), menghitung dan menyimpan pendapatan
2 Mampu mengatur belanja harian, namun membutuhkan bantuan untuk 1
urusan bank, pembelian rumah atau mobil, dan lain-lain
3 Tidak mampu mengatur keuangan sama sekali 0
Total:
SKRINING FUNGSIONAL GERIATRI (>60 tahun)

Nama pasien : Jenis kelamin :

Usia : Pendidikan :
Diagnosis : Pekerjaan :
Pemeriksa :

MODIFIKASI BARTHEL INDEX

No. Fungsi Keterangan √ Skor
1 Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) 0
BAB Kadang-kadang tak terkendali (1x/minggu) 5
Terkendali teratur 10
2 Mengendalikan rangsang Tak terkendali atau butuh kateter 0
BAK Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 5
jam)
Mandiri 10

3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0

(mencuci muka, menyisir Mandiri 5
rambut, sikat gigi,
mencukur kumis)
4 Penggunaan WC Tergantung pertolongan orang lain 0
(masuk/keluar WC, Perlu pertolongan pada beberepa kegiatan 5
melepas/memakai tetapi dapat mengerjakan sendiri beberepa
celana, cebok) kegiatan yang lain
10
Mandiri
5 Makan dan minum (jika Tidak mampu 0
makanan harus berupa Perlu ditolong memotong makanan 5
potongan, dianggap Mandiri 10
dibantu)
6 Bergerak dari kursi roda Tidak mampu 0
ke tempat tidur dan Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 5
sebaliknya (termasuk orang)
duduk di tempat tidur) Bantuan minimal 1 orang 10

Mandiri 15

7 Berjalan di tempat rata Tidak mampu 0

 (atau jika tidak bisa Bisa (pindah) dengan kursi roda 5
berjalan, menjalankan Berjalan dengan bantuan 1 orang 10
kursi roda) Mandiri 15
8 Berpakaian (termasuk Tergantung orang lain 0
memasang tali sepatu, Sebagian dibantu (missal mengancing baju) 5
mengencangkan sabuk) Mandiri 10
9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 5
Mandiri 10
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 5
TOTAL SKOR:

Interpretasi:
100 : mandiri
60-95 : ketergantungan ringan
45-55 : ketergantungan sedang
25-40 : ketergantungan berat
0-20 : ketergantungan total
SF36
Kesehatan Umum
1 Bagaimana kondisi kesehatan anda saat ini?
a. Sempurna b. Sangat baik c. Baik d. Cukup baik e. Buruk
2 Bagaimana kondisi kesehatan anda saat ini dibandingkan dengan 1 tahun yang lalu?
a. Sangat lebih baik d. Lebih buruk
b. Lebih baik e. Sangat buruk
c. Sama saja
Keterbatasan aktivitas
Dalam 4 minggu terakhir, apakah kondisi kesehatan anda membuat anda mengalami
keterbatasan dalam aktivitas dibawah ini?
3 Aktivitas berat, seperi berlari, angkat beban, atau olahraga berat lain.
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
4 Aktivitas sedang, seperti memindahkan meja, menyapu, jogging/jalan santai.
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
5 Mengangkat/membawa barang ringan (misalnya barang belanjaan).
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
6 Menaiki beberapa anak tangga.
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
7 Menaiki satu anak tangga.
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
8 Membungkuk, berdiri dengan lutut, bersujud, menekuk leher/tangan/kaki.
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
9 Berjalan lebih dari 1 mil (1,5 km).
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
10 Berjalan melewati beberapa gang/1km.
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
11 Berjalan melewati 1 gang/0,5 km.
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali
12 Mandi dan berpakaian secara mandiri.
a. Ya, sangat terbatas b. Ya, sedikit terbatas c. Tidak terbatas sama sekali

Masalah kesehatan fisik

Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami hal-hal terkait masalah kesehatan dalam
bekerja/kegiatan sehari-hari?
13 Mengurangi waktu untuk bekerja/aktivitas lain:
a. Ya b. Tidak
14 Menyelesaikan pekerjaan lebih sedikit dari yang diharapkan/tidak tepat waktu:
a. Ya b. Tidak
15 Mengalami keterbatasan dalam melakukan pekerjaan/aktivitas:
a. Ya b. Tidak
16 Kesulitan melakukan pekerjaan/aktivitas lain (bila mampu, membutuhkan lebih banyak
usaha):
a. Ya b. Tidak
Masalah kesehatan emosional
Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami hal-hal terkait masalah emosional (misal
depresi, kecemasan) dalam bekerja/kegiatan sehari-hari?
17 Mengurangi waktu untuk bekerja/aktivitas lain:
b. Ya b. Tidak
18 Menyelesaikan pekerjaan lebih sedikit dari yang diharapkan/tidak tepat waktu:
b. Ya b. Tidak
19 Tidak melakukan pekerjaan/aktivitas lain dengan hati2 seperti biasanya:
a. Ya b. Tidak
Aktivitas sosial
20 Dalam 4 minggu terakhir, apakah terdapat masalah emosional dengan keluarga, teman,
tetangga yang mengganggu kehidupan sehari-hari?
a. Tidak ada sama sekali d. Sangat mengganggu
b. Sedikit mengganggu e. Sangat mengganggu sekali
c. Cukup mengganggu
Nyeri
21 Bagaimana nyeri yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir?
a. Tidak ada nyeri sama sekali d. Nyeri sedang
b. Nyeri sangat ringan e. Nyeri berat
c. Nyeri ringan f. Nyeri sangat berat
22 Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda merasakan nyeri hingga mempengaruhi
pekerjaan/aktivitas anda?
 a. Tidak ada sama sekali d. Sangat mengganggu
b. Sedikit mengganggu e. Sangat mengganggu sekali
c. Cukup mengganggu
Energi & Emosi
Yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir:
23 Apakah anda merasa penuh semangat?
a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
c. Cukup sering f. Tidak pernah
24 Apakah anda merasa gugup atau khawatir?
a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
c. Cukup sering f. Tidak pernah
25 Apakah anda merasa sangat tertekan sehingga tidak ada yang dapat menghibur anda?
a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
c. Cukup sering f. Tidak pernah
26 Apakah anda merasa tenang dan damai?
a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
c. Cukup sering f. Tidak pernah
27 Apakah anda merasa memiliki banyak tenaga?
a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
c. Cukup sering f. Tidak pernah
28 Apakah anda merasa putus asa dan sedih?
a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
c. Cukup sering f. Tidak pernah

29 Apakah anda merasa bosan?

a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
 c. Cukup sering f. Tidak pernah
30 Apakah anda merasa gembira?
a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
c. Cukup sering f. Tidak pernah
31 Apakah anda merasa cepat lelah?
a. Selalu d. Kadang-kadang
b. Hampir selalu e. Jarang
c. Cukup sering f. Tidak pernah
Aktivitas sosial
32 Dalam 4 minggu terakhir, seberapa banyak masalah emosional mengganggu kehidupan
dan aktivitas anda sehari-hari?
a. Selalu d. Jarang
b. Hampir selalu e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
Kondisi kesehatan umum
33 Saya merasa lebih mudah sakit dibandingkan dengan orang lain.
a. Benar sekali d. Salah
b. Benar e. Salah sekali
c. Tidak tahu
34 Saya merasa sehat dibandingkan dengan orang lain.
a. Benar sekali d. Salah
b. Benar e. Salah sekali
c. Tidak tahu
35 Saya merasa kesehatan saya akan memburuk.
a. Benar sekali d. Salah
b. Benar e. Salah sekali
c. Tidak tahu

36 Kesehatan saya sempurna.

a. Benar sekali d. Salah
b. Benar e. Salah sekali
c. Tidak tahu
 Score:

TUG:

10MWT: