DISKUSI

Ini adalah studi pertama yang mengevaluasi hubungan antara beberapa pengukuran
insulin dan hipoglikemia di ICU. Temuan kunci dari penelitian ini adalah bahwa tingkat infus
insulin adalah prediktor independen hipoglikemia. Misalnya, tingkat yang disesuaikan
dengan berat sebesar ≥0,1 unit / kg / jam atau tingkat ≥8 unit / jam yang tidak disesuaikan
dengan berat dikaitkan dengan peningkatan risiko hipoglikemia 4 kali lipat. Nilai ini
mewakili tingkat maksimum pada hari kejadian hipoglikemik. Bertentangan dengan
penelitian pada populasi non-ICU, peningkatan konsumsi insulin 24 jam tidak meningkatkan
risiko hipoglikemia. [8] Meskipun model kami yang menggunakan konsumsi 24-insulin
menunjukkan nilai signifikan untuk kategori konsumsi insulin tertentu, rasio odds
menyarankan adanya hubungan terbalik antara tingkat penggunaan insulin dan hipoglikemia
ini. Ini mungkin merupakan temuan palsu dan menyoroti kekurangan jika menggunakan
ukuran ini di ICU, atau terkait dengan ukuran sampel kecil di dalam kategori individual.
Dengan demikian, temuan ini mendukung hipotesis kami bahwa tingkat infus insulin adalah
ukuran penting dari paparan insulin dan risiko di ICU. Ambang batas yang diidentifikasi
memberi informasi kepada klinisi yang berguna untuk memperbaiki keselamatan pasien.
Ada beberapa kemungkinan penjelasan mengapa hasil penelitian kami berbeda
dengan penelitian Rubin dkk. [8] Pasien dalam penelitian kami diberi infus IV insulin secara
terus-menerus, sedangkan penelitian sebelumnya pada pasien non-ICU menerima rejimen
insulin subkutan yang bervariasi (misalnya NPH, glargine). Dengan demikian terdapat
perbedaan farmakokinetik yang berkaitan dengan rute pemberian dan jenis insulin yang
digunakan. Penggunaan insulin IV memiliki onset efek yang cepat yang menunjukkan bahwa
tingkat infus akan memiliki efek lebih besar dan lebih langsung pada hipoglikemia. Di sisi
lain, dosis insulin subkutan dalam pengaturan non-ICU didasarkan pada kebutuhan sehari-
hari. Juga, pembentukan depot subkutan meningkatkan risiko akumulasi saat dosis harian
meningkat. Jadi, cara pemberian dosis dan risiko akibat paparan insulin berbeda secara
inheren antara kedua setting dan memerlukan pendekatan yang berbeda. Kami
mempertimbangkan tingkat infus puncak dalam 24 jam sebelumnya sebagai ukuran terbaik
karena ini merupakan perkiraan intensitas dimana pasien dirawat. Berdasarkan tingkat infus
hasil kami dalam kasus sedang dititrasi turun dari puncak 8,8 unit / jam menjadi 5,9 unit / jam
segera sebelum kejadian hipoglikemik. Hal ini menunjukkan bahwa staf perawat telah mulai
melakukan koreksi berdasarkan perubahan nilai glukosa darah, namun perubahan dosis ini
mungkin belum memadai.
Ada kurangnya konsensus mengenai protokol dosis insulin yang paling efektif dan
ada variabilitas yang besar antara protokol. [10] Protokolnya berbeda dengan dosis mulai,
penggunaan bolus, dan bagaimana insulin dititrasi. Beberapa protokol berbasis kertas;
sedangkan yang lain membutuhkan dukungan keputusan terkomputerisasi, dengan
meningkatnya kompleksitas algoritma dosis. [4] Dengan demikian pasien yang sama dapat
diperlakukan berbeda tergantung institusi. Protokol yang ideal harus mengoptimalkan
pencapaian kontrol glikemik, meminimalkan risiko hipoglikemia, dan seharusnya cukup
sederhana untuk mengurangi kesalahan operator. Protokol yang digunakan di institusi kami
telah terbukti memiliki tingkat hipoglikemia terendah. [9] Namun, kami masih dapat
mengidentifikasi ambang dosis (≥0,1 unit / kg / jam atau ≥8 unit / jam) yang meningkatkan
risiko sebanyak 4 kali lipat. Jadi, terlepas dari protokol yang digunakan, kami menyarankan
bahwa jika tingkat infus insulin melebihi ambang batas ini untuk mempertahankan nilai
glukosa darah dalam sasaran yang telah ditetapkan, dokter harus melakukan tindakan
pencegahan ekstra. Ini bisa termasuk menargetkan batas atas kisaran glukosa darah,
melakukan titrasi dalam jumlah yang lebih kecil, menghindari bolus, dan memastikan
ketersediaan obat penyelamatan di samping tempat tidur yang cepat seperti dekstrosa IV.
 Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yang penting untuk dibahas. Ini adalah
studi retrospektif satu pusat dengan ukuran sampel yang relatif kecil. Namun, mengingat
bahwa kami menemukan prediktor signifikan hipoglikemia tidak ada kesalahan tipe II. Ini
adalah studi kasus-kontrol yang menggunakan data dari rekam medis. Dengan demikian,
kami tidak dapat mengecualikan kemungkinan kejadian hipoglikemia tidak akan dicatat
karena kami bergantung pada dokumentasi dalam rekam medis. Dalam keadaan ini kontrol
akan salah dikategorikan, yang bias bias analisis terhadap hipotesis nol. Namun, kejadian
hipoglikemik tidak mungkin didokumentasikan. Mayoritas pasien yang termasuk dalam
penelitian ini dirawat di ICU medis, sehingga hubungan yang ditemukan mungkin tidak dapat
digeneralisasikan ke ICU orang dewasa lainnya. Ada kemungkinan untuk pembaur yang tidak
dikenal yang dapat mempengaruhi hasilnya. Namun, kami memilih pembaur berdasarkan
penyelidikan sebelumnya dan melakukan analisis multivarian untuk menyesuaikan
pengaruhnya. Ada kemungkinan bahwa nilai ambang batas risiko hipoglikemia berbeda
berdasarkan jenis protokol infus insulin yang digunakan. Ini berimplikasi pada validitas
eksternal penelitian. Meskipun demikian, terlepas dari protokol yang digunakan, lebih
mungkin tingkat infus daripada konsumsi insulin 24 jam adalah prediktor hipoglikemia yang
lebih baik. Pada model 3, beberapa kategori konsumsi insulin menunjukkan adanya hubungan
terbalik antara dosis dan terjadinya hipoglikemia. Ini adalah temuan tak terduga yang
mungkin palsu karena ukuran sampel kecil dalam kategori. Hal ini disoroti oleh fakta bahwa
kategori dosis tertinggi tidak dikaitkan dengan hipoglikemia. Dengan demikian, tidak ada
tren nyata yang menunjukkan adanya hubungan yang berarti antara konsumsi insulin 24 jam
dan hipoglikemia. Hipoglikemia adalah hasil antara meskipun penting yang dapat dihindari
dan dapat menyebabkan kerusakan. Penelitian ini tidak dirancang untuk mengevaluasi efek
tingkat insulin terhadap outcome seperti mortalitas. Uji klinis utama telah menunjukkan
bahwa pengendalian glukosa dan kejadian hipoglikemia yang ketat dapat dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas. [5, 6] Studi yang mengevaluasi hasil seperti mortalitas memerlukan
ukuran sampel yang besar sesuai dengan rancangan investigasi tersebut di atas.
Sebagai kesimpulan, tingkat infus insulin maksimum dapat dikaitkan dengan
hipoglikemia di ICU. Risiko ini meningkat 4 kali lipat pada pasien dengan tingkat ≥0.1munits
/ kg / hour yang disesuaikan dengan berat badan atau tingkat ≥8 unit / jam yang tidak
disesuaikan dengan berat. Kami menyarankan agar tindakan pencegahan tambahan dilakukan
bila tarif melebihi ambang batas ini. Hal ini berpotensi untuk meningkatkan keamanan pasien
dan mengurangi risiko hipoglikemia di ICU