SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

NO : ....../SK-DIR/RSKBR/XII/2013
TENTANG
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit

Khusus Bedah Rawamangun, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi.
b. bahwa supaya pelayanan Rumah sakit Khusus Bedah
Rawamangun dapat terlaksanan dengan baik, perlu adanya
Keputusan Direktur Rumah sakit Khusus Bedah Rawamangun
tentang Kebijakan Pelayanan sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Khusus Bedah
Rawamanagun.
c. bahwa berasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
diktum a dan b, perl ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Khusus Bedah Rawamangun.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 20004
tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun2009 tentang
Rumah Sakit.
4. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1438 tahun 20101 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.
5. Peraturan enteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2010 tentang
Rekam Medis.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Dialisis Pada Fasilitas Kesehatan

MEMUTUSKAN
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
RAWAMANGUN TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
KEDUA : Kebijakan pelayanan pasien di Rumah Sakit Khusus bedah
Rawamangun sebagai mana tercantum dalam lampiran keputusan ini..
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan Pelayanan di Rumah
Sakit Khusus Bedah Rawamangun dilaksanakan oleh Direktur Rumah
Sakit Khusus Bedah Rawmangun
KEEMPAT : Isi dari diktum kesatu sampai keempat terlampir dalam keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 3 Desember 2013
Direktur
Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun

dr. Elviera Darmayanti , MM

 Lampiran Keputusan Direktur Nomor : ....../KEP-DIR/RSKBR/XII/2013 tentang Kebijakan
Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

1. Pelayanan Instalasi :
 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Laboratorium, HCU, Kebidanan
dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik
dokter.
 Setiap pasien yang datang berobat ke Instalasi Rawat Jalan dan Gawat Darurat,
mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur rumah sakit dan
standar pelayanan medis.
 Pelayanan Kamar Operasi dan Radiologi dilaksanakan dalam jam kerja, dan
dilanjutkan dengan sistem on call.
 Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
 Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS
dan etiket RS yang berlaku.
 Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
2. Identifikasi :
 Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas: nama
pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal lahir.
 Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
 Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau
produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum
dilakukan tindakan.
3. Admisi Pasien
 Rumah sakit menerima pasien rawat inap atau di daftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan kebutuhan pelayanannya.
 Semua pasien yang datang ke rumah sakit harus melakukan proses pendaftaran rawat
jalan atau rawat inap di bagian pendaftaran.
 Pasien yang akan dilakukan rawat inap terlebih dahulu pasien diberikan informasi
tentang pelayanan rawat inap.
  Observasi pasien di ruangan IGD dalam waktu 2 jam, jika lebih dari 2 jam pasien
harus melakukan pendaftaran sebagai pasien rawat inap.
 Rumah sakit tidak menerima pasien rawat inap apabila fasilitas rawat inap yang
dibutuhkan tidak tersedia atau tempat tidur yang tersedia penuh.
4. Skrining dan triase :
 Semua pasien yang datang berobat dilakukan skrining terlebih dahulu untuk
menentukan pelayanan yang di butuhkan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif,
serta menetapkan pelayanan yang paling tepat sesuai dengan kebutuhan pasien dan
kemampuan rumah sakit.
 Skrining dilakukan pada kontak pertama dan diluar rumah sakit untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
 Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
 Rumah sakit melaksanakan triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebuuhan
emergensi.
 Mendahulukan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, segera mendapatkan
pelayanan diagnostik dan pengobatan sesuai dengan kebutuhan sebelum pasien lain.
 Triase dan skrining pasien dilakukan staf yang berkompeten dan terlatih.
5. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
 DPJP adalah dokter spesialis atau sub spesialis yang bertanggung jawab untuk
koordinasi pelayanan selama pasien dirawat.
 Penentuan DPJP berdasarkan jadwal yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan KSM
masing.
 Apabila DPJP berhalangan dalam memberikan pelayanan makan DPJP wajib
mengalihkan wewenangnya ke dokter lain secara tertulis.
6. Penundaan pelayanan dan pengobatan
 Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan
 Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
 Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
 Pemberian informasi tentang penundaan pelayanan dan pengobatan dilakukan oleh
staf di unit tersebut.
 Jika terjadi hambatan atau kendala dalam pemberian pelayanan maka rumah sakit
berkewajiban untuk mengurangi atau meminimalkan hambatan atau kendala yang ada.
7. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
 Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
 Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
8. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
 Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
 Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
 Pasien dirujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
 Pada saat proses rujukan, petugas medis yang mendampingi pasien bertanggung
jawab selama proses rujukan.
 Obat - obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama transportasi harus sudah tersedia
selama proses rujukan.
 Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
 Pendamping rujukan dilakukan oleh staf RS yang kompeten.
.
9. Kriteria Pasien Masuk dan Keluar HCU
a. Indikasi Masuk
 Pasien gagal organ yang berpotensi mempunyai risiko tinggi untuk terjadi
komplikasi dan hanya memerlukan monitor dan alat bantu invasif
 Pasien yang memerlukan perawatan dan pemantauan perioperatif
b. Indikasi Keluar
 Pasien yang tidak lagi membutuhkan pemantauan yang ketat
 Pasien yang cenderung memburuk dan atau memerlukan pemantauan dan alat
bantu invasif sehingga perlu dipindah ke ICU
10. Pemulangan pasien :
 DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan.
 Rumah sakit tidak mengijikan pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu
tertentu untuk hal tertentu (seperti cuti), kecuali dengan ijin DPJP
 Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau
sesuai kebutuhan pasien.
 Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
  Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya
yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi
pasien.
 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
 Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis, penyakit penyerta,
temuan fisik, prosedur diagnostik dan terapi, medikamentosa termasuk obat waktu
pulang, keadaan pasien pada saat pulang serta intruksi tindak lanjut.
 Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
 Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
11. Transportasi :
 Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
 Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
12. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
 Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
 Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan
hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
 Setiap tindakan medis yang tidak mendapat persetujuan dari pasien dan keluarga
termasuk resusitasi hanya akan dilaksanakan apabila telah mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga.
13. Asesmen pasien :
 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku.
 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
 Hanya mereka yang berkompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien yaitu Dokter, Perawat,
Ahli Gizi, Apoteker dan Fisoterapi
  Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien.
 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
 Kebutuhan medis, keperawatan yng teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
14. Pelayanan yang seragam.
a. Rumah Sakit Khusus Bedah Rawawamangun dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan menerapkan prinsip non diskriminatif yaitu pelayanan yang seragam
tanpa membedakan status sosial, ekonomi, budaya, agama dan waktu pelayanan.
b. Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan
memadai, tidak tergantung dengan waktu tertentu.
c. Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien didasasarkan
atas ketepatan mengenali kondisi pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien, sama diseluruh rumah sakit
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit
15. Asuhan pasien meliputi pelayanan Kedokteran dan keperawatan yang diberikan mengacu
pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), Panduan Praktek Klinik (PPK),
Clinical Pathway (CP), Standar Asuhan Keperawatan (SAK),dan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
16. Pelayanan kasus Emergency diidentifikasi dengan cara triase dan dilakukan oleh tenaga
Medis yang kompeten yang telah mengikuti pelatihan BTCLS/ATCLS.
17. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan.
a. Proses asuhan besifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan
kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
b. Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis.
c. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter Penangngung Jawab Pasien
(DPJP), Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP), dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
 d. Rencana pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data assesment awal.
e. Rencana asuhan dicatat dlam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
f. Kemajuan yang diantisispasi dicatat atau direvisi sesuai dengan kebutuhan,
berdasarkan hasil assesmen ulang atas pasien oleh praktisi kessehatan yang ada di
Rumah Sakit.
g. Rencana asuhan untuk setiap pasien di rieview dan diverifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya.
h. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien
oleh pemberi pelayanan.
i. Penulisan perkembangan pasien dan perintah atau order oleh para praktisi
kesehatan dalam catatan perkembangan pasien terintegrasai dengan mengukanan
pedoman penulisan rekam medis yaitu SOAP (Subjektif, Obyektif, Assesmen,
Planning).
j. Permintaan pemeriksaan radiologi atau laboratorium klinis harus disertai dengan
indikasi klinis.
18. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian
yang tidak diharapkan.
19. Penanganan dan pemberian darah dan produk darah di Rumah Sakit Khusus Bedah
Rawamangun.
a. Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun dalam penyedian darah dan produk
darah berkerjasama dengan Palang Merah Indonesia Provinsi DKI Jakarta
b. Setiap pemberian dan penggunaan darah maupun produk darah harus
berdasarakan intruksi DPJP.
c. Melakukan Inform Cosenst kepada pasien dan atau keluarga sebelum memberikan
darah dan atau produk darah.
d. Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan keselamatan
pasien.
e. Skrining darah atau produk darah dilakukan oleh pihak PMI sebagai penyedia
darah dan produk darah.
f. Pemberian darah dan atau produk darah dicatat didalam rekam medis pasien.
20. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi, Pimpinan Rumah
Sakit Khusus Bedah Rawamangun bertanggung jawab untuk :
a. Kasus Emergency
 Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya kasus
emergency dilakukan oleh tenaga medis yang berkompeten dan
bersertifikat.
b. Pemberian pelayanan Resusitasi
  Resusitasi dapat dilakukan di seluruh unit rumah sakit.
 Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk
dapat melakukan Batuan Hidup Dasar (BHD)
 Resusitasi lanjutan dilakukan oleh tim yang terlatih dalam menangani
kegawatdaruratan dengan nama “Code Blue” dengan membawa alat-alat
dan obat resusitasi yang diperlukan
c. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan batuan hidup dasar atau yang koma
 Rumah Sakit tidak memberikan pelayanan pasien koma atau dengan
mengunakan peralatan batuan hidup.
d. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahan tubuh nya
menurun.
 Rumah sakit tidak memberikan pelayanan terhadap pasien dengan
penyakit menular atau mereka daya tahan tubuh yang menurun.
e. Asuhan pada pasien hemodialisa
 Setiap pasien yang kan menjalani hemodialisa mendapatkan pelayanan
sesuai dengan Pedoman Pelayanan Hemodialisa di Rumah Sakit Khusus
Bedah Rawamangun.
 Setiap unit dan petugsa terkait dengan pelyanan hemodialisa harus sesuai
dengan Pedoman Pelayananan Hemodialisa Rumah sakit Khusus Bedah
Rawamangun.
f. Mengarahkan penggunanaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang
diberikan penghalang.
 Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak
mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak dan geriatri, pasien
gelisah serta pasien dengan kesadaran menurun.
 Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
g. Asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang
berisiko disiksa.
 Identifikasi pasien seperti pasien lemah, lanjut usia, cacat tubuh, cacat
mental dan anak-anak serta pasien dengan resiko kekerasan.
 Memberikan pelayanan dan pemantau yang khusus.
 Rumah Sakit menyedikan alat bantu khusus yang diperlukan oleh pasien..
 Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia
dalam satu tim asuhan.
h. Asuhan pasien yang mendapatkan kemotherapi
 Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun tidak memberikan pelayanan
Kemotherapi.
21. Makanan dan terapi nutrisi
 a. Rumah sakit menyedikan makanan dan nutrisi pasien tersedia secara reguler.
b. Pasien diskrining untuk status gizi.
c. Respon pasien terhadap terapi gizi di motoring dan dicatat dalam rekam medis.
d. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
e. Distribusi makanan secar tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
22. Pengelolaan Rasa Nyeri
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen awal dan dilakukan asessmen ulang jika pasien itu di rawat
inap.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaaan rasa nyeri secara efektif yang dilakukan oleh
staf rumah sakit yang berkompeten.
c. Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun telah menyediakan pengolongan nyeri
sesuia dengan Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
d. Komunikasi dengan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing
pasien.
23. Pelayanan Pasien Terminal
a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat pada
akhir kehidupannya.
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada akhir kehidupan.
c. Staf rumah sakit dan pasien serta keluarga dilatih untuk mengenali gejala-gejala
akhir kehidupan.
d. Rumah sakit menghormati nilai, agama serta budaya yang di anut pasien
e. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri,
respon terhadap psikologis, sosial,emosional,agama, dan budaya pasien dan
keluarganya serta keterlibatanya dalam keputusan pelayanan.