FORM IDENTIFIKASI KESELAMATAN PASIEN

IMPLEMENTASI
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN IDENTIFIKASI UNIT KERJA KETERANGAN
YA TIDAK
a) Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar Lihat penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas sudah benar dan aman
produk, termasuk yang disimpan diluar instalasi farmasi Belum seragam
PKPO 3
1 PENYIMPANAN IFRS dan diluar IFRS √ dan harus
dilakukan Monev

b) Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan Narkotika psikotropika disimpan dan

penggunaannya sesuai peraturan Perundang-undangan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan IFRS √
perundang-undangan
d) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas Belum sesuai
produk produk
PKPO 3.1 IFRS √ standar
penyimpanan
a) Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang Penyimpanan Obat dan BMHP untuk kondisi
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di ambulans emergensi yang tersimpan di luar Instalasi
dikelola secara seragam dalam hal penyimpanan, emergensi yang tersimpan di luar Instalasi
pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau seragam dalam hal penyimpanan,
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak
pencurian dan kadaluarsa dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian
RUANG RANAP DAN Sosialisasi dan
PKPO 3.2 √
AMBULANCE Monev

b) Rumah sakit menerapkan tata laksana obat Bukti tata laksana obat emergensi untuk

emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian RUANG RANAP DAN √ Monev
pemberian obat obat AMBULANCE
 a) Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) Bukti pada label obat tercantum Batas waktu obat
PKPO 3.3 tercantum pada label obat. dapat digunakan (beyond use date) IFRS √ Belum seragam

a) Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. Bukti penulisan resep sesuai regulasi DOKTER PENULIS
2 PKPO 4 √ Sosialisasi
RESEP
b) Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan Bukti  pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan
PERESEPAN resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan IFRS √
terbaca tidak terbaca
c. Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep Bukti pelaksanaan resep khusus seperti emergensi, Belum
khusus seperti emergensi, Automatic stop order, tapering automatic stop order, dan tapering DOKTER PENULIS √ dilaksanakan
RESEP
sesuai standar
d) Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam Bukti daftar obat yang diresepkan tercatat dalam
medis pasien dan menyertai pasien ketika rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika DOKTER PENULIS
RESEP √
dipindahkan/transfer. dipindahkan/transfer
e) Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai Bukti edukasi penggunaan semua obat pulang yang
edukasi penggunaannya diserahkan kepada pasien RANAP DAN RAJAL √
2) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non Bukti sertifikat pelatihan  dispensing sediaan obat n
steril kompeten on steril dari belum mengikuti
PKPO 5 staf yang melakukan dispensing sediaan obat non st IFRS DAN RUANG pelatihan untuk
3 DISTRIBUSI RANAP √ seluruh staf
eril
farmasi
3) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril Bukti sertifikat pelatihan dispensing sediaan obat
non sitostatika terlatih dan kompeten. steril non sitostatika dari staf yang melakukan belum mengikuti
dispensing sediaan obat steril non sitostatika IFRS DAN RUANG pelatihan untuk
RANAP √ seluruh staf
farmasi
5. Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar 1) Lihat ruang dan pelaksanaan pencampuran
praktik kefarmasian. obat intravena, epidural dan nutrisi parentral
2) Lihat ruang dan pelaksanaan pencampuran belum memenuhi
obat kemoterapi IFRS √ standar ruangan
aseptic
 7) Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi Lihat obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, belum dilakukan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD). tanggal dispensing dan tanggal IFRS DAN RUANG
√ untuk seluruh
kedaluwarsa/beyond use date (BUD). RANAP
ruang perawtan

a) Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan Bukti pelaksanaan pengkajian resep oleh staf yang
oleh staf yang kompeten dan berwenang serta didukung kompeten dan berwenang belum dilakukan
PKPO 5.1 tersedianya informasi klinis pasien yang memadai. IFRS √
pengkajian resep

2) Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan Pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan Belum
kepada pasien minimal meliputi; identitas pasien, nama kepada pasien
4 PKPO 6 obat, dosis, rute, dan waktu pemberian RUANG RANAP √ dilaksanakan
sesuai standar
3) Telah melaksanakan double checking untuk obat high Pelaksanaan double check untuk penyerahan obat Belum
alert. high alert kepada pasien
IFRS DAN RANAP √ dilaksanakan
sesuai standar
4) Pasien diberi informasi tentang obat yang akan Bukti pemberian informasi tentang obat yang akan Belum
diberikan. diberikan kepada pasien IFRS DAN RUANG √ dilaksanakan
RANAP
sesuai standar

1) Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien Bukti pelaksanaan penilaian obat yang dibawa Belum
dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan
PKPO 6.1 rumah sakit penggunaannya di rumah sakit IGD, RANAP √ dilaksanakan
sesuai standar
2) Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga Bukti materi tertulis edukasi kepada Belum
jika obat akan digunakan secara mandiri pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri. RUANG RANAP √ dilaksanakan
sesuai standar
3) Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat Bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan obat Belum
secara mandiri sesuai edukasi. secara mandiri sesuai edukasi
RUANG RANAP √ dilaksanakan
sesuai standar
5 PKPO 7
1) Telah melaksanakan pemantauan terapi Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat Belum
PEMANTAUAN obat secara kolaboratif. RUANG RANAP √
dilaksanakan
2) Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek 1) Bukti pelaksanaan pemantauan dan
samping obat serta analisis laporan untuk meningkatkan pelaporan efek samping obat
keamanan penggunaan obat. 2) Bukti  analisis laporan untuk Belum
meningkatkan keamanan penggunaan obat RUANG RANAP √
dilaksanakan

3) Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, Bukti pelaksanaan upaya untuk mendeteksi,
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam Belum
PKPO 7.1 meningkatkan mutu proses penggunaan obat meningkatkan mutu proses penggunaan obat IFRS DAN RANAP √
dilaksanakan

4) Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat Bukti pelatihan tentang kesalahan obat (medication
(medication error). error) meliputi TOR, undangan,daftar hadir, DIKLAT DAN KOMITE Belum
materi, laporan, evaluasi, sertifikat KESELAMATAN √
dilaksanakan
PASIEN

c) Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai Bukti laporan pelaksanaan program kerja Belum
6 PKPO 8 maksud dan tujuan pengendalian resistansi antimikroba IFRS √
dilaksanakan

d) Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi Belum
kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. kegiatan PPRA IFRS DAN RANAP √
dilaksanakan

e) Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit Bukti laporan kegiatan komite/tim PRA secara
secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai berkala kepada Direktur RS dan kepada IFRS √ Belum
peraturan perundangundangan. Kementerian Kesehatan dilaksanakan

a) Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan Bukti pelaksanaan dan pengembangan

penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang penatagunaan antimikroba Belum
PKPO 8.1 melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik IFRS DAN RANAP √
dilaksanakan

c) Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk
ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator mengetahui efektivitas indikator keberhasilan Belum
IFRS DAN RANAP √
keberhasilan program program dilaksanakan
 Mengetahui
Ketua Pokja PKPO Assesor PKPO

Endah Nurrahmi Sandiah, S.Si, Apt Rahman Sangaji Amk