SURAT KESANGGUPAN PEMBUATAN AKUN ASURANSI BPJS KESEHATAN

DALAM PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Tinggal :
Perguruan Tinggi Asal :

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk pembuatan akun asuransi BPJS
Kesehatan dengan melampirkan bukti pendaftaran atau pembuatan akun asuransi BPJS
Kesehatan. Kemudian setelah dinyatakan lolos menjadi mahasiswa PMM 2 akan segera
mengirimkan bukti kepemilikan akun asuransi BPJS Kesehatan atas nama pribadi
dengan melampirkan scan kepemilikan akun berisi nama dan keaktifan asuransi BPJS
Kesehatan sebelum pelaksanaan Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka Tahun 2022.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun. Apabila saya tidak dapat memenuhi pernyataan pada surat ini maka saya
bersedia untuk dapat menanggung segala hal terkait yang terjadi secara pribadi dan
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

.........., ....................... 2022

Mengetahui, Yang menyatakan,

Perguruan Tinggi Pengirim

Materai
10.000

(..........................................) (..........................................)
Lampiran Bukti Pendaftaran

(Kartu BPJS yang masih bertanda Penangguhan Pembayaran)