RESUME KEPERAWATAN PADA AN.

Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DISPEPSIA DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT
RSUD MADANI

OLEH
Ayu Lestari
PO7120421060

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2022
Nama Mahasiswa : Ayu Lestari

NIM : PO7120421060

Tempat Praktik : IGD Umum RSUD Madani

Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2022, Jam 16.00 WITA

A. Identitas

I. Identitas Klien

Nama : An. Y

Umur : 15 tahun

Golongan darah :-

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan: : Pelajar

Alamat : Kaliburu

Tanggal masuk RS : 13 Juli 2022

Nomor registrasi : 087522

Diagnosa Medis : Dispepsia

II. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

Suku : Kaili

Hubungan dengan klien : Ibu

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Ds. Kaliburu

B. Status Kesehatan

1. Primary Survey

a. Airway : Bebas tidak ada sumbatan maupun secret

b. Breathing :

I : Pergerakan dada simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, RR

22x/menit

P: Tactil fremitus teraba sama antara kanan dan kiri

P: Resonan

A: Tidak terdapat suara napas tambahan

c. Circulation : Nadi 83 x/menit, Suhu 37,0 ºC, SP02 99 % capiraly refill

normal < 2 detik, nadi teraba kuat, warna kulit normal.

d. Disability : kesadaran pasien composmentis, nilai GCS E4 V5 M6

total GCS:15, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya positif.

e. Exposure : suhu pasien 37,0 ºC, tidak deformatis, tidak contusion,

tidak abrasi, tidak penetrasi, tidak edema.
 f. Folley Cateter : tidak terpasang kateter

g. Gastric Tube : tidak terpasang NGT

h. Heart Monitor : tidak ada gangguan/ riwayat penyakit jantung pada

pasien

2. Secondary Survey

a. Pemeriksaan Head To Toe

Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen terlihat normal

Palpasi : Ada nyeri tekan pada bagian regio epigastrica,

skala 6

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) 10 kali/menit

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

b. Pemeriksaan Tanda Vital

Nadi : 83 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Tekanan darah :118/74 mmHg

Suhu : 37,0 ºC

SPO2 : 99 %
c. History AMPEL

1) A (Allergy)

Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi

makanan maupun obat-obatan.

2) M (Medication)

Klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat apapun.

3) P (Past History)

Klien mengatakan klien pernah dirawat di Puskesmas

sebelumnya dengan penyakit yang sama.

4) L (Last Oral Intake)

Klien mengatakan klien makan nasi, ikan, sayur pada tadi

pagi pukul 06.40 WITA.

5) (Event Leading)

Klien mengatakan klien tinggal di daerah Kaliburu.

4. Program Terapi

1) IVFD RL 20 Tpm

2) Inj. Pantoprazole 40 mg /12 jam/ IV

3) Inj. Ondansentron 4 mg /12 jam/IV. ( kalau perlu)

4) Sucralfat syr 3x2 cth

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Agen pencendera Nyeri akut

fisiologis(proses
- Klien mengatakan penyakit)
nyeri ulu hati dialami
sejak tadi pagi

- Klien mengatakan
merasa mual dan
muntah

DO :

- Klien tampak meringis

- Terdapat nyeri tekan di

bagian regio
epigastrica

- Skala 6
C. Pathway Keperawatan

DISPEPSIA

Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

Stress Kopi & alkohol

Respon mukosa lambung

Perangsangan saraf
simpatis NV
(Nervus Vagus)

vasodilatasi mukosa gaster Eksfeliasi

(Pengelupasan)
↑ Produksi HCL di
lambung
HCL kontak dengan
mukosa gaster

Nyeri Epigastrium

Nyeri Akut
D. Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisiologis (proses

penyakit) ditandai dengan:

DS :

- Klien mengatakan nyeri ulu hati dialami sejak tadi pagi

- Klien mengatakan merasa mual dan muntah

DO :

- Klien tampak meringis

- Terdapat nyeri tekan di bagian regio epigastrica

- Skala 6
 E. Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA SLKI
KEPERAWATAN
111. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x8 jam
dengan agen pencendera
diharapkan tingkat nyeri
fisiologis(proses menurun dengan
Kriteria Hasil :
penyakit)
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
SIKI
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (teknik relaksasi napas dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (teknik relaksasi napas dalam)
Kolaboratif
- Kolaborasi pemberian obat
F. Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi
1 Rabu , 13 Juli Agen pencedera fisik Manajemen Nyeri
2022 Observasi :
berhubungan dengan nyeri
16.10 - Mengidentifikasi lokasi,
akut ditandai dengan : WITA
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Hasil :
P : Klien mengatakan nyeri
pada ulu hati
Q : Nyeri yang dirasakan
nyeri tekan dan nyeri hilang
timbul, seperti tertusuk-
tusuk
R : Bagian diulu hati
S : Skala nyeri 6
T : ±30 menit
- Mengidentifikasi skala
Evaluasi
Rabu,13 Juli 2022
Pukul : 17.10 WITA
S:
- Klien mengatakan nyeri
masih dirasakan di bagian
ulu hati
O:
- Klien tampak meringis
- Terdapat nyeri tekan di
bagian ulu hati
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Observasi
- Identifikasikemampuanbatu
k
- Monitortandadangejal
ainfeksisalurannapas
Terapeutik
- Atur posisi supinasi
 nyeri
16.20 Edukasi
Hasil : Skala nyeri 6
WITA
- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
16.30
WITA memperingan nyeri
Hasil : faktor yang
memperberat nyeri saat
pasien bergerak dan yang
memperingan pada saat
pasien beristirahat dan
- Anjurkan tarik nafas
dalammelalui hidung
selama 4 detik,ditahan
selama 2 detik,
kemudiankeluarkandarim
ulutdenganbibirmencucu
(dibulatkan)selama8detik
- Anjurkanmengulangitari
knafasdalamhingga3kali
- Anjurkan batuk dengan
kuatlangsung setelah tarik
nafas dalamyangke-3

disuntikkan obat.
Kolaborasi
Terapeutik - Kolaborasi pemberian
obat :
- Memberikan teknik
- Inj. Ranitidin 40 mg/12
nonfarmakologis untuk jam/ IV
16.35 mengurangi rasa nyeri
WITA
(mis. Teknik relaksasi
napas dalam dengan cara
menarik napas dalam
kemudian ditahan selama 3
 detik lalu dihembuskan
secara perlahan melalui
mulut ).
Hasil : Pasien merasa
nyaman
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
16.45
nyeri (dengan cara
WITA
mengontrol kebisingan
ruangan agar pasien bisa
beristirahat dengan tenang)
Hasil : Pasien merasa
nyaman
Edukasi
- Mengajarkan teknik
16.50
nonfarmakologis untuk
WITA
mengurangi rasa nyeri
(Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam)
 Hasil : Pasien memahami
yang diajarkan perawat
Kolaboratif
- Penatalaksanaan
pemberian obat :
 Inj. Ranitidin 40 mg/12
17.00
jam/ IV
WITA
Hasil : Pasien merasa
nyaman