RSPAD GATOT SOEBROTO Bentuk KU : 1

STAF DIREKTUR UMUM

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

UNTUK MINTA TUNJANGAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Ns. Khairuddin Ziad, S.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Pura, 05-12-1989
Pangkat/NIP : Penata Muda TK I / IIIb / 198912052022031001
Jabatan : Ahli Pertama - Perawat
Gaji Pokok – Masa Kerja : Rp 2.150.800,- / 0 Tahun 0 Bulan
Nama Kesatuan : RSPAD Gatot Soebroto
Alamat Kantor : Jl. Dr. Abdul Rachman Saleh No. 24 Jakarta Pusat
Kawin / Tidak Kawin : Kawin
Istri : Nurita Bangun
Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 25-09-1989

Menerangkan dengan berani bersumpah/berjanji, bahwa keluarga yang namanya

tersebut di bawah ini benar-benar sejak tanggal : 04-09-2017 menjadi tanggungan saya penuh,
tidak mempunyai penghasilan sendiri dan baginya tidak dimasukkan tanggungan keluarga
untuk minta tunjangan oleh anggota tentara atau pegawai negeri yang lain.
Tanggal Hubungan
Lk/
No Nama Lahir Keluarga Tempat tinggal Ket
Pr
(umur) 1) 2)

1 Nurita Bangun Pr 25-09-1989 Istri Jl. Cut Nyak Dhien II No. 09 LK. Berhak
(32 Tahun) V Kel. Tanah Tinggi Kec. Binjai Tunjangan
Timur Kota Binjai

2 Raffasya Alfarizy Lk 17-04-2019 Anak Jl. Cut Nyak Dhien II No. 09 LK. Berhak
Zafran (3 Tahun) V Kel. Tanah Tinggi Kec. Binjai Tunjangan
Timur Kota Binjai

Jika surat keterangan ini tidak benar, saya sanggup menjalani segala akibat yang
diambil oleh Pemerintah.

Jumlah keluarga 3 (Tiga) orang 3)

Mengetahui : Kepala Pamong Praja Jakarta, Juni 2022

a.n. Dirum RSPAD Gat ot Soebroto Lurah/Camat Yang berkepentingan
Kabidperslog
u.b.
Kabagyanpers,

Susi Hartati, S.E. Ns. Khairuddin Ziad, S.Kep

Mayor Ckm (K) NRP 622244 III/b NIP 198912052022031001

Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak

tunjangan keluarga: 2 (dua) orang 4)
Paku RSPAD Gatot Soebroto NA.2.01.19

Entri Rakhmahwati, S.E., M.I.P.

Letkol Cku (K) NRP 11030014811076

CATATAN:
1. Tiap-tiap hubungan keluarga dijelaskan misalnya anak sendiri/anak tiri
2. Diisi oleh Pejabat keuangan dengan kesimpulan berhak tunjangan keluarga
3. Diketahui oleh Komandan/Kepala langsung yang bertanggung jawab dan Kepala
Pamong, Lurah/Camat
4. Diisi oleh Pejabat keuangan tentang yang bersangkutan