PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
Jln. Raya Parungponteng No. 01 Telepon. (0265) 662554
e-mail : PKMparpon@yahoo.co.id
Parungponteng 46185

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : SAEPUL NUR CAHYADI,SKM,M.Si
Nama FKTP : UPTD Puskesmas Parungponteng
Kode FKTP : 10224001
Jabatan : Kepala FKTP UPTD Puskesmas Parungponteng
Jenis Tagihan : Rawat inap (persalinan)
Bulan Pelayanan : Mei 2022

Dengan ini menyatakan dan bertanggun jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan kliam pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu – waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hokum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Parungponteng, Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Parungponteng

SAEPUL NUR CAHYADI,SKM,M.Si

NIP. 19740618 199403 1003