PERNYATAAN INVESTIGASI INSIDEN

Nama : Azmain
Jabatan :
Lokasi Kerja : Treating Unit & Condy
Tanggal Insiden : 09 Agustus 2021
Waktu Insiden : 08.30 WIB

Terima kasih atas bantuan ke kami untuk menganalisis insiden ini sehingga kita dapat mencegah insiden terjadi lagi
di masa yang akan datang. Ketepatan sangatlah penting dalam membantu kami mencari penyebab utama dari
insiden ini.

Mohon jelaskan apa yang Anda lihat dan dengar dalam urutan yang tepat.

Apakah yang Anda lakukan tepat sebelum insiden?

Jawaban :

Apakah yang Anda lakukan saat insiden terjadi?

Jawaban :

Apakah yang Anda lakukan setelah insiden terjadi?

Jawaban :

Mohon jawab pertanyaan-pertanyaan berikut:

Bagaimanakah kondisi kendaraan sebelum digunakan ketika pada saat hari tersebut?
Jawaban :

Bagaimanakah kondisi lingkungan pada saat berkendaraan di persimpangan jalan? Apakah sangat panas atau dingin,
basah, licin, berangin, dsb?
Jawaban :

Apakah jenis dan bagaimana kondisi dari kendaraan yang digunakan oleh pengemudi pada saat insiden terjadi?
Jawaban :

Bagimanakah SIM Perusahaan atau Uji Test Kendaraan yang ada pada personil? Mohon deskripsikan ujian SIMPER
yang Anda terima (Bila Ada).
Jawaban :

Bagaimanakah arah perjalanan, jatuh, atau lokasi terakhir dari kendaraan atau peralatan atau individu yang terlibat
pada insiden (gambarkan apabila memungkinkan)?
Jawaban :

Siapakah selain pengemudi yang ada didalam kabin pada saat insiden ini terjadi?
Jawaban :

Apakah yang Anda dapat usulkan untuk mencegah insiden ini di masa yang akan datang?
Jawaban :

Saya menyatakan bahwa pernyataan ini adalah yang sebenar-benarnya dan seakurat mungkin yang dapat saya
kemukakan.

TTD
(Azmain) (30 Agustus 2021)