DOKUMEN

PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN

dr. Luwiharsih,MSc

30 Oktober 2021
dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

30 Oktober 2021
 PENINGKATAN
MUTU dan
KESELAMATAN
PASIEN

30 Oktober 2021
Ada banyak istilah (dan banyak akronim) yang digunakan untuk
menggambarkan perbaikan dalam pelayanan kesehatan:
o Quality management (QM),
o Total Quality Management (TQM),
o Continuous Quality Improvement (CQI), Describing
o Systems-Based Practice (SBP), Improvement
o Practice-Based Learning and Improvement (PBLI)
o Performance improvement (PI)
o Metodologi dari industry : Lean, Six Sigma dan lainnya
o Robust Process Improvement® (RPI®) → JCI

Nama generic : Quality improvement (Peningkatan mutu)

30 Oktober 2021
 Peningkatan Mutu adalah : The “Triangle Diagram”
Hasil/
UPAYA KERJA SAMA yg terus menerus Pengemba
outcome
ngan
dilakukan dari setiap orang – PPA, staf klinis Pasien
Profesional
(Populasi) Semua
dan non klinis, pasien dan keluarga mereka, yang Lebih
yang Lebih
orang Baik
peneliti, pembayar, perencana dan pendidik — Baik
(Everyone)
untuk membuat perubahan yang mengarah
pada hasil/ outcome pasien yang lebih baik
(kesehatan), kinerja sistem (pelayanan) yang Performa
sistem
lebih baik, dan pengembangan profesional yang
lebih baik
lebih baik ( proses belajar)

Source: Batalden PB, Davidoff F. What is “quality improvement” and how can it
transform health care? Qual Saf Health Care. 2007 Feb;16(1):2–3. Adapted with
permission from BMJ Publishing Group Limited.

30 Oktober 2021
Peningkatan
Mutu TANGGUNG
adalah: JAWAB BERSAMA

30 Oktober 2021
 What do we mean by quality?

• Mutu adalah MULTIDIMENSI

• Meningkatkan mutu mengandung arti PERUBAHAN

Sementara berbagai elemen mutu telah dijelaskan

selama beberapa dekade, ada pengakuan yang
berkembang bahwa mutu layanan kesehatan
di seluruh dunia harus efektif, aman, dan berpusat
pada pasien/orang. Selain itu, untuk mewujudkan
manfaat pelayanan kesehatan yang bermutu, yankes
harus tepat waktu, berkeadilan, terintegrasi & efisien

Elemen mutu pelayanan Kesehatan (WHO)

30 Oktober 2021
Aman Meminimalisasi terjadinya kerugian (harm), cedera & kesalahan medis yg
bisa dicegah kepada mereka yg menerima pelayanan
Berorientasi Menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasyankes dan pemberi I
pada pasien pelayanan, serta menyediakan yankes untuk seluruh siklus kehidupan N
Efektif Menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti kepada masyarakat
T
E
Tepat waktu Mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan
G
kesehatan
R
Efisien Optimalkan sumberdaya yang ada, tanpa pemborosan bahan
A
Kesetaraan/ menyediakan pelayanan yg seragam tanpa membedakan jenis S
Adil kelamin, suku, etnik, tempat tinggal, agama, sosial ekonomi. I

30 Oktober 2021
 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden Keselamatan Pasien, adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

30 Oktober 2021
PMKP
SNARS EDISI
1.1

30 Oktober 2021
 PMKP SNARS edisi 1.1
Komite Mutu dan PJ data • IMN
(PMKP 1) Pengumpulan
Peningkatan mutu • Program mutu
(PMKP 2, 2.1, 3, 4, 5, 5.1, 6, 7, data, analisis
7.1, 7.2,8, 10, 11; TKRS 1.2,
prioritas RS
IT sistem manajemen data 1.3, 4, 4.1, 5, 6.1, 11, 11.1,11.2, • Program mutu unit data,Rencana
terintegrasi (PMKP 2.1) → SISMADAK Prognas, ARK 4.3 EP 4, ARK • Survei budaya
5.2 EP 4 ; PAB 2.1, 8.1, PPI 6
perbaikan,
keselamatan &
EP 4, PPI 6.1 EP 1,2,3,10) PDSA
Pelatihan PMKP utk Direktur RS, kepuasan pasien
Komite Mutu, Para pimp RS & staf
klinis RS (PMKP 3)
Keselamatan Pasien Pelaporan insiden • Risk grading
(PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10, • Investigasi
Regulasi : keselamatan pasien
SKP 1-6, PKPO 7, 7.1, sederhana
1. Regulasi Komite Mutu RS (PMKP 1): Capaian SKP • RCA
2. Regulasi RS utk Peningkatan Mutu, PPI6.1 EP 1,2,3, PPI 10)
Keselamatan Pasien, Manrisk
3. Program Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen Manajemen Risiko Risiko pasien, staf
(PMKP 12, MFK 2, AP 5.3,5.3.1,
• Risk register
Risiko medis, tenaga
AP 6.3, 6.3.1, PAP 3 sd 3.9, HPK • Mitigasi
Dokumen Bukti:
1.4, PPI 6.2, 7, 7.1, 7.2, 7.3, 7.7, lainnya, fasilitas dan risiko
- Pelatihan
7.7.1, 10, KKS 8.2, TKRS 7.1, lingkungan • 1 FMEA/RS
- Rapat 13, 13.1)
- Supervisi/audit
- Laporan
30 Oktober 2021
3 0 O K TO B E R 2 0 2 1
 Dokumen
Akreditasi
RS

Yang dimaksud dengan dokumen adalah

Yang dimaksud dengan regulasi adalah
bukti proses kegiatan atau pelayanan yang
dokumen pengaturan yang disusun oleh
dapat berbentuk berkas rekam medis,
rumah sakit yang dapat berupa peraturan
laporan dan atau notulen rapat dan atau
Direktur RS, keputusan Direktur RS prosedur
hasil audit dan atau ijazah dan bukti
(SPO), pedoman, panduan, dan programRS
dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

30 Oktober 2021
 Bagaimana Menyusun Dokumen Regulasi RS?
1. Cari acuan untuk regulasi RS yang akan disusun → peraturan perundangan-undangan, International
Guideline, Pedoman dari Kemenkes/Pemerintah, Pedoman dari organisasi profesi

2. Acuan untuk penyusunan regulasi PMKP antara lain meliputi:

- PMK1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran → PPK-CP
- PMK 755 tahun 2011 tentang Komite Medik → acuan regulasi audit medis
- PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien → acuan untuk Pedoman Keselamatan Pasien
- PMK 25 tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko terintegrasi di lingkungan Kemenkes
- PMK 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu → acuan utk organisasi mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko
- Pedoman keselamatan pasien dan pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien RS dari Kemenkes
- Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran dari profesi
- SNARS edisi 1.1 → SEMILA (Standar, Elemen Penilaian, Maksud & Tujuan, Instrumen, Link, Acuan)
30 Oktober 2021
 Siapa yang Menyusun Dokumen Regulasi
RS?
Standar TKRS 3
PMK 80 tahun 2020 tentang
Maksud & Tujuan → Para kepala bidang /divisi dilibatkan dalam
Komite Mutu pasal 10 ayat 5 →
mendefinisi-operasionalkan & menjalankan misi RS. Berdasarkan
Komite Mutu juga melaksanakan
misi tsb, para pimpinan bekerja-sama mengembangkan berbagai
fungsi persiapan dan
rencana/program & regulasi yg dibutuhkan utk mencapai visi misi.
penyelenggaraan akreditasi RS.
Elemen 3
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan
misi RS.. (D,W)
Elemen 4 Alternatif:
1. Para Ka Bid/Divisi berkolaborasi
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi
2. Komite mutu
dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk
3. Membentuk Tim adhoc penyusun
menjalankan misi (D,W)
regulasi
30 Oktober 2021

Regulasi Komite Mutu sbg organisasi
non structural perlu mempunyai regulasi
sebagaimana unit kerja:
• Pedoman pengorganisasian →
PEDOMAN KERJA
• Program kerja Komite
Ped. Mutu, Ped. KP & Ped. ManRisk
mrpk Regulasi tk RS dng alternatif sbb:
1. Tiga pedoman dijadikan 1 buku
2. Ped mutu & KP jadi satu. Manrisk
jadi buku Ped sendiri
3. Menjadi 3 pedoman → Ped Mutu,
Ped KP, Ped Manrisk
Saran: Bila dibawah Komite Mutu ada
sub komite saran 3 ped Per-Dir jadi satu
1. 3.
Program Mutu, Program KP & Program
ManRisk merupakan Regulasi tk RS dng
alternatif penyusunan sbb:
Dokumen Regulasi PMKP:
1. Tiga program dijadikan 1 buku
1. Regulasi Komite Mutu 2. Prog mutu & KP jadi satu. Manrisk
2. Pedoman Mutu, KP, jadi buku Ped sendiri
Manrisk RS 3. Menjadi 3 program → Program
2.
3. Program Mutu, KP, Mutu, Program KP, Prog Manrisk
Saran: Bila dibawah Komite mutu diben
manriks RS
tuk Sub Komite saran 3 prog
4. Program Mutu, KP &
manrisk unit yan/ kerja 4.
Program Mutu, KP & manrisk di unit
yan/kerja → semuanya dimasukan
menjadi program kerja Unit
30 Oktober 2021
1. Regulasi Komite Mutu
3 0 O K TO B E R 2 0 2 1
REGULASI KOMITE MUTU

- Keputusan Direktur RS tentang Komite Mutu → Lihat PMK 80 th 2020

- Pedoman Kerja Komite Mutu

- Program Kerja Komite Mutu

30 Oktober 2021
 RANCANGAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 80 TAHUN 2020
TENTANG
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

mbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan

mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah
30 Oktober 2021
 -6- mutu.
penyelenggaraan Rumah Sakit.
(2) Tata kelola mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
4. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah
dilakukan untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit dan
pemerintahan di bidang kesehatan.
Sakit; dan/atau
d. dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit.
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
-4-
Pasal 2
memperoleh kekuatan hukum tetap. -6-
(1) Setiap Rumah Sakit wajib Komite
menyelenggarakan tata kelola Pasal 3
(3) Pemberhentian anggota Mutu sebagaimana -3-
mutu. (1) Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud
dimaksud pada ayat (1) diberitahukan secara tertulis oleh
(2) Dalam hal Rumah
c. terlibat dalam Sakit belum
tindakan yangmampu membentuk
merugikan Rumah
(2) Kepala
Tata ataumutu
kelola Direktur Rumah dimaksud
sebagaimana Sakit kepada ketua
pada ayat (1) dalam Pasal 2 dapat dilakukan melalui pembentukan
dan/atau anggota yang diberhentikan.
KomiteMEMUTUSKAN:
Mutu sesuai dengan kebutuhan, ketersediaan
KomiteSakit;
Mutu, penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah
dan/atau
dilakukan untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit dan d. dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG KOMITE
mempertahankan standar sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit. Sakit berdasarkan
dapat dilaksanakan oleh tim penyelenggara mutu.
Pasalpelayanan
9 Rumah Sakit. putusan pengadilan yang telah
MUTU RUMAH SAKIT.
(1) Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan memperoleh kekuatan hukum tetap.
tata kelola mutu Rumah Sakit, komite lainnya yang (3) Pemberhentian anggota Komite Mutu sebagaimana
Pasal 3
melaksanakan fungsi manajemen risiko dan keselamatan BAB I BAB II
(1) Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dimaksud pada ayat (1) diberitahukan secara tertulis oleh
pasien dapat diintegrasikan dengan Komite Mutu. KETENTUAN UMUM
ORGANISASI
Kepala atau Direktur Rumah Sakit kepada ketua
(2) dalam Pasal
Integrasi 2 dapat dimaksud
sebagaimana dilakukanpada
melalui pembentukan
ayat (1) dilakukan
dan/atau anggota yang diberhentikan.
Komite Mutu sesuai
dengan membentuk dengan kebutuhan, ketersediaan
subkomite.
Pasal 1
sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit. Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: Bagian Kesatu
Bagian Ketiga Pasal 9
1. Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut
Tugas dan Fungsi Umum
(1) Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan
Komite Mutu adalah unsur organisasi non struktural yang tata kelola mutu Rumah Sakit, komite lainnya yang
Pasal 10 membantu kepala atau direktur rumah sakit dalam melaksanakan fungsi manajemen risiko dan keselamatan
(1) Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur
mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan Pasal 4dengan Komite Mutu.
pasien dapat diintegrasikan
Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan evaluasi
keselamatan pasien, serta mempertahankan standar (2) Integrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen (1) Komite Mutu dibentuk oleh Kepala atau Direktur Rumah
risiko di Rumah Sakit. pelayanan rumah sakit. dengan membentuk subkomite.
(2) Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi 2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
Sakit dan ditetapkan dengan surat keputusan.
peningkatan mutu, Komite Mutu memiliki fungsi: menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan Bagiandimaksud
(2) Komite Mutu sebagaimana Ketiga pada ayat (1) berada
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja Tugas dan Fungsi
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
terkait pengelolaan dan penerapan program mutu 30 Oktober 2021 di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala atau
pelayanan Rumah Sakit;
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Pasal 10
 Pasal 10 ayat 1
Komite Mutu bertugas membantu Kepala
Komite Mutu
atau Direktur RS dalam pelaksanaan dan
evaluasi PMKP, dan manajemen risiko di RS,
juga melaksanakan fungsi persiapan &
penyelenggaraan akreditasi RS

Sub komite Sub Komite

Sub Komite Mutu Keselamatan pasien Manajemen Risiko

Tugas dan fungsi

Komite Mutu, lihat di
pasal 10 ayat 2), 3), Keputusan Penetapan Komite Mutu RS agar
dilengkapi tugas dan fungsi sebagai mana diatur
4), 5) di pasal 10 & 11 PMK 80 tahun 2020

30 Oktober 2021
 TUGAS & FUNGSI KOMITE MUTU
Pasal 10 dan 11

1. Tugas
Membantu Kepala /Direktur RS
1 2 2. Fungsi
Pelaksanaan & Evaluasi Peningkatan
dalam pelaksanaan & evaluasi Mutu Keselamatan pasien &
peningkatan mutu, keselamatan Manajemen Risiko RS
pasien dan manajemen risiko RS.

3. Tim Adhoc 4 3 3. Fungsi Lain

Dapat dibantu oleh Tim Adhoc, Persiapan & Penyelenggaraan
Komite/Unit Kerja Lain, Pakar/Ahli Akreditasi RS
Terkait ditetapkan berdasarkan
usulan Ketua Komite Mutu
.
Tugas dan Fungsi Komite Mutu

30 Oktober 2021
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan
mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:

a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu
pelayanan Rumah Sakit;

b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu
tingkat Rumah Sakit;

c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta
menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;

d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;

e. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;

f. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data;
30 Oktober 2021
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan
mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:

g. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja;

h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas RS dan indikator
mutu nasional Rumah Sakit;

i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan
unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;

j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;

k. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian;

l. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan

m. penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

30 Oktober 2021
 Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan
pasien (KP), Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien RS;

b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur RS dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien;

c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;

d. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program KP;

e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA),
dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;

f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

g. melaksanakan pelatihan KP; dan

h. penyusunan laporan pelaksanaan program30KP.

Oktober 2021
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan manajemen risiko, Komite Mutu
memiliki fungsi:

a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit;

b. pemberian masukan & pertimbangan kpd Kepala atau Dir RS RS terkait manrisk di RS;

c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;

d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;

e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;

f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;

g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;

h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan

i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

30 Oktober 2021
 Peningkatan mutu
Sub Komite Mutu
(PMKP 2, 2.1, 3, 4, 5, 5.1, 6, 7, 7.1, 7.2,8, 10, 11)

Keselamatan Pasien Sub Komite Keselamatan

(PMKP 2, 2.1, 3, 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10 dan SKP 1,2,3,4,5,6) Pasien

Sub Komite Manajemen

Manajemen Risiko
Risiko (sebagai
(PMKP 2, 2.1, 3,12 & MFK 3)
coordinator)

30 Oktober 2021
 Komite Medik
Pasal 15 ayat (3)
K
Tata hubungan kerja sebagaimana
O dimaksud pada ayat (2) meliputi:
Komite Keperawatan
O a) tata hubungan kerja dalam
R penerapan peningkatan mutu
Komite D Komite Pencegahan dan Rumah Sakit;
Mutu I pengendalian Infeksi b) tata hubungan kerja dalam

N penerapan keselamatan pasien;

dan
A Komite etik dan hukum
c) tata hubungan kerja dalam
S
penerapan manajemen risiko.
I
Unit kerja

30 Oktober 2021
 Komite VS Unit Kerja
KOMITE UNIT KERJA

1. Organisasi NON structural 1. Organisasi structural

2. Pedoman Pengorganisasian 2. Pedoman pengorganisasian

pada Komite disebut Pedoman Unit……..
kerja Komite …… 3. Program kerja unit ……..
3. Program kerja Komite …….. 4. Pedoman Pelayanan unit
……→ untuk unit pelayanan

30 Oktober 2021
 PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU
•

30 Oktober 2021
 CONTOH SISTEMATIKA: Pedoman Kerja Komite Mutu RS
I. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS Sama dengan yang ada di

Pedoman Pengorganisasian
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS Unit Kerja

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi Komite Mutu → Lihat PMK 80 tahun 2020, pasal 5 s/d 9

VI. Uraian jabatan → Lihat Pasal 10 & 11, PMK 80 tahun 2020
Sistematika Pedoman
kerja komite menggunakan
VII. Tata hubungan kerja → Lihat Pasal 15, PMK 80 tahun 2020 pedoman
pengorganisasian unit, dng
VIII. Pertemuan/rapat bab Pola ketenagaan &
Orientasi YANG TIDAK
PERLU ADA
IX. Pelaporan → Lihat Pasal 12, PMK 80 tahun 2020
30 Oktober 2021
 PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RS
1. Pendahuluan Program kerja Komite

2. Latar belakang Mutu RS tidak perlu

dilengkapi dng SK
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Penetapan program,
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana Kegiatan) hanya diperlukan
5. Cara melaksanakan kegiatan persetujuan Dir RS, jadi
tanda tangan Dir RS di
6. Sasaran
halaman terakhir di
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
sebalah tanda tangan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Ketua Komite Mutu sbg

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan penyusun program

30 Oktober 2021
 4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN (RENCANA KEGIATAN)

4.1. Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaran
mutu, keselamatan pasien & manriks
4.2. Rapat
- Rapat dng Direktur RS & para pimpinan
RS
- Rapat dng komite-komite lainnya
- Rapat dng unit kerja/pelayanann
4.3. Pelatihan mutu, keselamatan pasien &
manajemen risiko
- Pelatihan PMKP internal & ekternal
4.4. Orientasi → sbg NS utk orientasi peg. baru
4.5. Supervisi → mutu, PS & manajemen risiko
4.6.Evaluasi dan regulasi → Review Regulasi
dan revisi sesuai kebutuhan
4.7. Evaluasi capaian mutu, insiden
keselamatan pasien & insiden keselamatan
4.8.Sosialisasi/desiminasi -→ Regulasi baru &
lama
4.9. Laporan → melaporkan kegiatan setiap 3
bulan sekali kepada Direktur RS

30 Oktober 2021
Regulasi Peningkatan
Mutu RS, Keselamatan
Pasien RS dan
Manajemen Risiko RS

30 Oktober 2021
 1. Regulasi berbentuk Peraturan Direktur RS tentang Peningkatan Mutu
(PM), Keselamatan Pasien (KP) dan Manajemen Risiko (MR) RS, yg
berbentuk pasal-2 yg antara lain dan tidak terbatas pada pengaturan
sbb:
❑ Pengertian
Regulasi ❑ Organisasi yang mengelola
peningkatan mutu, ❑ Kegiatan PM, KP, MR
keselamatan pasien ❑ Pelaporan

dan 2. Peraturan Direktur tersebut dilengkapi dengan lampiran yg terdiri dari :

manajemen risiko 1) Pedoman Peningkatan Mutu 2) Pedoman Keselamatan Pasien 3)

Pedoman Manajemen Risiko
3. Bila di RS, dibawah Komite Mutu dibentuk Sub Komite PM, Sub Komite
KP & Sub Komite MR mk sebaiknya ke 3 ped pd point 2 tidak digabung
menjadi satu pedoman ttp tetap 3 pedoman, namun bila mutu dan
keselamatan sudah jadi satu pedoman, tetap diperbolehkan
30 Oktober 2021
3 0 O K TO B E R 2 0 2 1
 Dalam Menyusun Regulasi Peningkatan mutu lihat Sdt & EP dibawah ini:
No STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN
1. PMKP 2 1 Pedoman Peningkatan mutu
TKRS 4 1 Pedoman Peningkatan mutu meliputi a) sd i) yg ada di maksud tujuan TKRS 4 dan 4.1

2. TKRS 4 1 Program peningkatan mutu meliputi 1) sd 7) yg ada di maksud tuj.TKRS 4 dan 4.1
TKRS 1.3 1 Persetujuan program Peningkatan Mutu RS oleh Pemilik RS atau representasi pemilik

TKRS 5 1 1. Program pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas (pemilihan dan penetapan
PMKP 5 1 prioritas pengukuran mutu pelayanan)
2. Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk
rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
3. PMKP 2.1 1
PMKP 7 1 Regulasi Sistem manajemen data : data terintegrasi, antara data surveilans dan data
PMKP 7.1 1 imut terintegrasi, terjamin keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta
PMKP 8 1 benchmark data dan validasi data
30 Oktober 2021
PPI 10
 Dalam Menyusun Regulasi Peningkatan mutu lihat Sdt & EP dibawah ini:
No STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN
4. PMKP 6 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan
TKRS 11 1
5. PMKP 5.1 1 Regulasi tentang evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran di RS untuk
TKRS 11.2 1 menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas dan proses pemilihan 5 (lima)
evaluasi standar pelayanan kedokteran di setiap KSM
6. KKS 9 1 Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial
staf medis dalam medical staf bylaws
TKRS 11.1 1,2,3 unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di
Unit tersebut , data untuk evaluasi kinerja perawat dan data yg digunakan untuk
evaluasi staf klinis lainnya.
7 PMKP 10 1 Regulasi tentang evaluasi kepuasan/pengalaman pasien RS
30 Oktober 2021
Dalam Menyusun Regulasi Peningkatan mutu lihat Sdt & EP dibawah ini:

No STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN

8. TKRS 1.3 2 Laporan PMKP dari Direktur RS ke pemilik

TKRS 4.1 2
PMKP 1 4 Laporan kegiatan Komite Mutu kepada Direktur RS
PMKP 7.1 6 Laporan hasil analisis data ke Direktur RS dan para kepala bagian
9. PMKP 11 1-6 Plan-Do-Study-Act (PDSA)
10. TKRS 6.1 4 Regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang dikontrakan meliputi antara
lain : pemilihan indicator mutu, pengumpulan, analisis dan pelaporan

30 Oktober 2021
Pedoman Peningkatan Mutu Mngacu pada Maksud & Tujuan TKRS 4
DAN 4.1, meliputi namun tidak terbatas pada pengaturan sbb:

a)

b)

1.
❑
❑
❑

30 Oktober 2021
Pedoman Peningkatan Mutu Mngacu pada Maksud & Tujuan TKRS 4
DAN 4.1, meliputi namun tidak terbatas pada pengaturan sbb:

2. Peran pimpinan unit dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan mutu unit

3. Peran komite medis, komite keperawatan dan kelompok staf medis dalam pemilihan, edukasi
dan penerapan serta monitoring panduan praktis klinis – clinical pathway di tingkat rumah
sakit dan juga di setiap kelompok staf medis

c) Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, perbaikan termasuk
dasar pemilihan indikator mutu nya dan impelementasinya (lihat maksud tujuan TKRS 5)

d) Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.

30 Oktober 2021
Pedoman Peningkatan Mutu Mngacu pada Maksud & Tujuan TKRS 4
dan 4.1, meliputi namun tidak terbatas pada pengaturan sbb:

e) Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang terkoordinasi, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan,
bagaimana melakukan monitoringnya.

f) Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan pemberian informasi ke staff
dengan menggunakan teknologi informasi

g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
pemilik Rumah Sakit

h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan ditera

30 Oktober 2021
 Contoh sistematika : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)

2. Pengertian peningkatan mutu

3. Penetapan organisasi → Lihat PMK 80 tahun 2021

4. Pengaturan peran dan tugas & tata hubungan kerja→ lihat di maksud &
tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1; Tata hub dng komite medik, komite
keperawatan, komite PPI, dng unit yan & unit kerja

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas

30 Oktober 2021
 Contoh sistematika : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

6. Peningkatan mutu pelayanan di unit

7. Sistem manajemen data → proses pengumpulan, analisis, feedback & publikasi data serta alur
pelaporan dan panduan IT nya → bisa merupakan buku sendiri (Panduan manajemen data RS, Lihat
MIRM 1) → bila disusun sendiri, panduan manj data merupakan lampiran peraturan Dir RS tentang
mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko

5. Monitoring dan Evaluasi program peningkatan mutu → pengatturan bagaimana menilai reailisasi
program dan capaiannya

6. Laporan peningkatan mutu RS

7. Penutup

30 Oktober 2021
ACUAN REGULASI KESELAMATAN
PASIEN RS & PELAPORAN IKP

USER MANUAL
APLIKASI
MUTUFASYANKES
APLIKASI

SISTEM PENGAWASAN
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
NASIONAL MUTU FASILITAS
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan PELAYANAN KESEHATAN
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

30 Oktober 2021
3 0 O K TO B E R 2 0 2 1
 Contoh sistematika : PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)

2. Keselamatan pasien RS (Mengapa keselamatan pasien, tujuan, dasar hukum) → Lihat Pedoman
keselamatan pasien Kemenkes

3. Pengorganisasian/Pengelolaan kegiatan keselamatan pasien RS (Peran, tugas dan tata

hubungan kerja Komite mutu/Sub Komite Keselamatan pasien dengan komite-2 lainnya dan unit
pelayanan) → Lihat PMK 80 tahun 2020

4. Definisi → Lihat PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien

5. Standar Keselamatan Pasien RS → Lihat PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

6. Tujuh Langkah Keselamatan pasien RS → Lihat PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
30 Oktober 2021
 Contoh sistematika : PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

7. Sasaran Keselamatan Pasien RS → Lihat SNARS edisi 1.1

8. Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan pasien, analisis dan solusi → lihat Pedoman Pelaporan IKP
Kemenkes → Bisa jadi buku pedoman sendiri → lamp perdir tentang Mutu,KP dan MR

9. Pelaksanaan Kegiatan keselamatan pasien di RS → Kegiatan-kegiatan keselamatan pasien yang

dilaksanakan oleh RS

10. Pencatatan & Pelaporan kegiatan

11. Monitoring dan evaluasi kegiatan keselamatan pasien di RS

12. Penutup

30 Oktober 2021
3 0 O K TO B E R 2 0 2 1
Contoh: Sistematika Pedoman Manajemen Risiko → lihat PMK 25
tahun 2019 tentang manajemen risiko
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengertian manajemen risiko RS
3. Pengelolaan Kegiatan manajemen risiko (Peran, Tugas dana tata hubungan kerja Komite
mutu/Sub komite manajemen Risiko RS dng K-3 RS, Komite PPI, Komite lainnya)
4. Prinsip-prinsip manajemen Risiko RS (11 prinsip manajemen risiko)
5. Kerangka kerja manajemen risiko RS (mandat & komitment, rancangan kerangka kerja untuk
mengelola manajemen risiko, pengimplementasian manajemen risiko, pemantauan & tinjauan
kerangka kerja, perbaikan berkelanjutan untuk kerangka kerjanya)
6. Proses manajemen Risiko ( Penetapan konteks, Identifikasi risiko, analisa risiko, evaluasi
risiko, mitigasi (pengelolaan) risiko, monitoring dan review, komunikasi dan konsultasi)
7. Penerapan manajemen risiko di RS
8. Pelaporan insiden keselamatan/kecelakaan kerja dan analisis risiko
9. Penutup
30 Oktober 2021
3 0 O K TO B E R 2 0 2 1
PENJELASAN
1. Dengan adanya sub komite mutu, sub komite keselamatan pasien, sub komite manajemn risiko,
apakah program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko dapat dijadikan
satu program atau merupakan program yang terpisah → DISERAHKAN KE RS,

2. RS DIPERBOLEHKAN menyusun program mutu RS, dimana kegiatan program meliputi

peningkatan mutu,keselamatan pasien dan manajemen risiko.

3. Bila RS sudah menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi satu
program, sedangkan program manajemen risiko merupakan program tersendiri →
DIPERBOLEHKAN

4. Prinsipnya RS dapat menetapkan pedoman digabung menjadi satu pedoman atau dipisah
menjadi 2 atau menjadi 3 disesuaikan dng kondisi masing-masing RS

30 Oktober 2021
 Contoh sistematika Program mutu RS yg meliputi mutu,
keselamatan pasien (KP) dan manajemen risiko (MR)

1. Pendahuluan

2. Latar belakang (justifikasi kenapa perlu program mutu yg meliputi mutu, KP, MR

3. Tujuan umum & khusus → utk mutu, KP dan MR

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan (Rencana kegiatan) → langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.

4.1. Peningkatan Mutu RS (TKRS 4)
4.2. Keselamatan Pasien RS
4.3. Manajemen Risiko RS (PMKP 12)
Judul Program untuk mutu, KP, MR dijadikam
Satu; tetapi di rencana kegiatan (point no 4)
agar dipisah menjadi masing-2

30 Oktober 2021
 Contoh sistematika Program mutu RS yg meliputi mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko

5. Cara melaksanakan kegiatan → utk mutu, KP dan MR

6. Sasaran. → ada utk mutu, untuk keselamatan pasien dan

manajemen risiko

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan → utk mutu, KP dan MR

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya → utk mutu, KP

dan MR

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan → utk mutu, KP dan

MR
30 Oktober 2021
 4.1. Kegiatan & rincian kegiatan Peningkatan Mutu RS

1. Pengukuran mutu nasional → edukasi ke unit, pelatihan PJ/PIC data, pengumpulan imut & laporan

2. Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS

•
30 Oktober 2021
 4.1. Kegiatan & rincian kegiatan Peningkatan Mutu RS

3. Peningkatan mutu unit, pemilihan dan penetapan indikator mutu unit

4. Peningkatan mutu pendidikan dan penelitian klinis (hanya utk RS yg ada peserta didik klinis) → ada
peningkatan mutu prioritas untuk program Pendidikan klinis

5. Monitoring mutu pelayanan lainya (Kontrak, pengadaan, pelayanan anestesi bedah, pelayanan PONEK
dll)

6. Pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indicator mutu terintegrasi

7. Pemilihan evaluasi prioritas kepatuhan terhadap standar pelayanan kedokteran di RS & evaluasi
kepatuhan 5 standar per tahun terhadap standar pelayanan kedokteran di RS pada masing-2
kelompok staf medis

30 Oktober 2021
 4.1. Kegiatan & rincian kegiatan Peningkatan Mutu RS

8.

9.

10.

11.

30 Oktober 2021
 4.2. Keselamatan pasien RS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
30 Oktober 2021
4.3. Manajemen risiko
1.

2. Risiko pasien, staf medis, staf

RS, fasilitas dan lingkungan,
3.
risiko lainnya
4.

5.

6.

7.

8.

30 Oktober 2021
3 0 O K TO B E R 2 0 2 1
Sistematika atau
format kerangka
acuan program
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan
30 Oktober 2021
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
A. SDM D.
• Kebutuhan SDM •
• Orientasi Contoh •
• Pendidikan dan Pelatihan
E.
• Evaluasi kinerja SDM
•
B. FASILITAS
• Pemeliharaan •
• Penggantian/penambahan/investasi •
C. PENINGKATAN MUTU F.
• Pemilihan & penetapan indicator •
• Pengumpulan, analisis data & pelaporan •
• Rencana perbaikan & monitoring mutu G.
pelaksanaan rencana perbaikan. H.
• Penyediaan data utk penilaian kinerja I.
• Penyediaan data utk audit medis
30 Oktober 2021
Penutup
1. Regulasi di PMKP terdiri dari :
• Regulasi Tingkat RS : Pedoman Mutu, Pedoman Keselamatan Pasien, Pedoman Manajemen
Risiko, Program Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
• Regulasi Komite Mutu : Pedoman Kerja Komite Mutu dan Program Kerja Komite Mutu
• Regulasi Unit : Program Kerja Unit
2. Panduan Manajemen Data dan Pedoman Sistem Pelaporan Insiden bisa merupakan pedoman
sendiri namun bisa juga dijadikan satu dengan Pedoman Mutu (Sistem Manajemen Data) dan
Laporan IKP bisa jadi satu dengan Pedoman Keselamatan Pasien
3. Pedoman-pedoman tsb bila dirasa masih kurang rinci atau belum jelas maka bisa dilengkapi
dengan panduan, SPO, Protokol, dengan harapan mudah diimplementasikan
4. TULIS YG DIKERJAKAN, KERJAKAN YG DITULIS DAN DITERAPKAN, AKREDITASI MUDAH
DAN MENYENANGKAN

30 Oktober 2021
TERIMA KASIH

dr Luwiharsih,MSc
WA 0811151142

30 Oktober 2021