PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR SUPERVISI CSSD

Tanggal :

No Pernyataan Ya Tidak N/A Keterangan

1. Penerimaan alat

a. Petugas menggunakan APD

b. Pengirimaan barang kotor

menggunakan kontainer khusus
dan tertutup

c. Kontainer alat kotor di bersihkan

secara rutin

2. Pre Clening

a. Petugas menggunakan APD

b. Bersihkan semua kotoran dan di

lakukan perendaman dengan
menggunakan larutan enzymatik

c. Buang/ganti larutan enzymatik

setelah di pakai

3. Pembersihan

a. Lakukan kebersihan tanga

b. Petugas menggunakan APD

(Kaca mata gogle, sarung
tangan, sarung tangan,
sepatu/alas kaki, apron)

4. Ventilasi

a. Ekshause Fan

b. Pertukaran Udara 10X/jam

 PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

5. Suhu dan Kelembaban

a. Suhu 18 – 22oC

b. Kelembaban 35-75 %

c. Tersedia alur pasca pajanan /

SPO

6. Pengelolaan Limbah

a. Tersedia tempat limbah infeksius

dan non infeksius , bendah tajam

b. Ada label tempat sampah sesuai

peruntukannya

c. Tidak melebihi ¾ penuh atau 3

hari

7. Pengemasan dan sterilisasi

a. Petugas menggunakan APD

b. Mesin sterilisator di bersihkan

secara rutin

c. Pemantauan terhadap indikator

sterilisasi ( indikator mekanik,
indikator kimia eksternal,
internal, Biological indikator)

8. Penyimpanan barang steril

a. Suhu 18 – 22oC

b. Kelembaban 35-75%

c. Ruangan bertekanan positif (+)

9. Rak penyimpanan

a. 19-24 cm dari lantai, 5cm dari

dinding, 43 cm dari langit-langit
 PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

b. Petugas menggunakan APD

10. Pengambilan alat steril

a. Pengambilan alat steril dengan

kontainer khusus alat steril dan
tertutup

b. Kondisi kontainer dalam kondisi

bersih

Total

Koordinator ruangan IPCN

(................................... ) (....................................)

Keterangan :

YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator

TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan

NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Skoring nilai kepatuhan :  > 80% : Patuh

Total YA  60-79%: Kurang Patuh
----------------------------- x 100 = %  < 59% : Tidak Patuh
Total YA dan TIDAK