LAMPIRAN III

Surat Kepala Balai Diklat Hukum dan HAM Jawa Tengah

Nomor : W.13.SDM.SDM.1-SM.02.03-242
Tanggal : 5 Juli 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
pada Balai Pendidikan dan Pelatihan Hukum dan HAM Jawa Tengah Gelombang II Angkatan XLI
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Muhammad Aji Kusriyanto

NIP : 199812292022031001
Instansi : Lapas Kelas IIB Probolinggo
Jabatan : Penjaga Tahanan (Pria)

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap
surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar- benarnya tanpa ada paksaan
dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 11 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Muhammad Aji Kusriyanto