KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Jalan Jendral Ahmad Yani No 8 Telpon (0370) 654057, Faximile, 654422 Praya

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DUKUNGAN PAKET SANITASI SEKOLAH, MADRASAH, PAUD AMAN DARI YAYASAN WINGS PEDULI UNILEVER
MELALUI PEMERINTAH PROVINSI NTB, POKJA PPAS PROVINSI NTB
DAN KEMITRAAN SWASTA PEMERINTAH –CUCI TANGAN PAKAI SABUN YANG
DIKOORDINASIKAN OLEH UNICEF KANTOR PERWAKILAN NTT NTB
Nomor:.................................../2022
Pada Hari ini sabtu 12 bulan Februari tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : H. Muliadi, M.Pd.I
NIP : 197312311998031005
Jabatan : Kasi Pendidikan Madrasah
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa dukungan paket sanitasi sekolah, Madrasah, PAUD Aman Dari Yayasan Wings Peduli
Unilever Melalui Pemerintah Provinsi NTB, Pokja PPAS Provinsi NTB DAN kemitraan Swasta Pemerintah –Cuci
Tangan Pakai Sabun Yang Dikoordinasikan Oleh Unicef Kantor Perwakilan NTT dan NTB dalam rangka
mendukung upaya pemerintah dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas yang aman dan sehat
dalam kondisi pandemi COVID-19 di 10 Kab/Kota Provinsi Nusa Tenggara Barat

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala seksi Pendidikan Madrasah Kepala RA/Madrasah
Kemenag Kab. Lombok Tengah

H. MULIADI, M.Pd.I ...............................................................................

NIP : 197312311998031005 NIP:
 KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Jalan Jendral Ahmad Yani No 8 Telpon (0370) 654057, Faximile, 654422 Praya

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DUKUNGAN PAKET SANITASI SEKOLAH, MADRASAH, PAUD AMAN DARI YAYASAN WINGS PEDULI UNILEVER
MELALUI PEMERINTAH PROVINSI NTB, POKJA PPAS PROVINSI NTB
DAN KEMITRAAN SWASTA PEMERINTAH –CUCI TANGAN PAKAI SABUN YANG
DIKOORDINASIKAN OLEH UNICEF KANTOR PERWAKILAN NTT NTB
NO PENERIMA KUANTITAS DITERIMA NILAI
TANGGAL (Rp)
Media Promosi
1 Lembar Balik Exsemplar
Hyglene Kit
1. Sabun Cair
2. Hand Sanitazer
Jumlah Rp

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala seksi Pendidikan Madrasah Kepala RA/Madrasah
Kemenag Kab. Lombok Tengah

H. MULIADI, M.Pd.I ...............................................................................

NIP : 197312311998031005 NIP: