PANDUAN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(CPPT)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN

Jl. Kapten Tendean no. 9 Mampang Prapatan
Jakarta Selatan
2017
 BAB I
DEFINISI

Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah proses asuhan

pasien yangdilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit kerja/
pelayanan dan terkoordinasi satu dengan lainnya agar menghasilkan asuhan
yang efektif dan pasien.

S (SUBJECTIVE)
Atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa
(auto anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
Atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda
vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada sa ini.
A (ASSESSMENT)
Atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau
problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan
obyektif.
P (PLAN)
Atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis
pasti), rencana terap (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana
monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi,
nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan
rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang
boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Ruang Lingkup Staf Medis dan PPA lainnya

Semua PPA di RSUD Mampang Prapatan harus mengunakan format S-O-A-P
untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien.
a) Unit Bedah
b) Unit non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, THT, Obgyn
(Kandungan), TB DOT, Gigi.
c) Perawatan
d) Analis (Laboratorium)
e) Farmasi
f) Gizi

2.2 Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

a. Pasien Rawat Jalan.
b. Pasien Rawat Inap.
 BAB III
TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status
rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di
tulis di dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit
yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-……………….
Wheezing +/+…… dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau
suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan
rencana edukasi. Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam
pp … dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa…….
Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam …
ukur saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet
yg boleh……. Dst
BAB IV
DOKUMENTASI

Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien
baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam
medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik oleh DPJP
setiap visite.