Nama :

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT Nomor RM :

DINAS KESEHATAN Jenis Kelamin :
RSUD JAMPANG KULON
Dokter Konsulen ICU :

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No Uraian Ya Tidak
1 Prioritas 1
a. Pasien Kritis Tidak Stabil
1) TD 5) Suhu
2) HR 6) GCS
3) RR E M V
4) suhu
b. Pasien Memerlukan Bantuan Ventilasi
1) NRM
2) RM
3) Jakson Rees
4) Ventilator
c. Pasien Memerlukan Obat-obatan Vasoaktif
1) Dopamin
2) Dobutamin
3) Vascon
4) Adrenalin
5) Lainnya, Sebutkan ........................................................
2 Prioritas 2
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya
sewaktu-waktu dapat berubah.
3 Prioritas 3
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan
komplikasi penyakit akut, kritis yang memerlukan
pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai
intubasi dan RJP
4 Sesuai Diagnosa Penyakit
Sebutkan:
a. ............................................................................................
b. ............................................................................................
.....
c. ............................................................................................
.....
d. ............................................................................................
.....
Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk
Ruang Perawatan ICU

Penanggung Jawab Ruang ICU

Dokter Spesialis Anastesi

..........................................................
NIP