Self Assasment Akreditasi

Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022

BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

STANDAR KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj
URUT
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesma Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan
PERENCANAAN pelayanan Tupoksi dan Tujuan PKM Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata
PKM Tata Nilai, Tata Naskah, PKP naskah
Sosialisasi (DAUN) 10 10

2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdas

Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegi
Data SMD, MMD, PKP
Analisis Situasi, Data PIS PK
Analisis resiko dari semua unit 5 10
Rapat2 (DAUN)

3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibat

Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3) Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti
Renstra Dinkes Penyusunan melibatkan LP dan
Tim Perencanaan Puskesmas LS
Tim Manajemen PKM 10 10
Pertemuan LP dan LS (DAUN)

4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatk

Format RUK (PMK 44 )
Renstra, PKP, indikator Kinerja Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Perencanaan Program, Admen, UKM, UKP dan LS
Perencanaan anggaran
Data Musrenbang 5 10
Rapat2 (DAUN)
 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun
Format RPK Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan
Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA) melibatkan Lintas
Perencanaan program UKM, UKP dan UmumProgram
Pertemuan2 (DAUN)
Revisi2 anggaran
RPK Bulanan dari tiap pemegang program 10 10

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai RPK Tahun N Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyus
DPA/RKA/RBA
Indikator2 Program
Sumber2 anggaran 10 10
Daftar2 petugas pemegang program
Rapat2 (DAUN)

7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemer

Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses
perubaha rencana
5 10

1.1.2 Akses 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien,

Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban
Pengguna SK ttg jenis2 pelayanan Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis
Layanan Peraturan2 terkait Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
Mengacu kepada Tata Naskah)

10 10
2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajib

10 10
 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyam DAUN Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan RTL
Form jajak pendapat perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan
Survey kepuasan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak
dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
petugas tentang kegiatan evaluasi dan ndak lanjut
perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP 10 10
dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan

4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan pe

Kotak saran atau media lain Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari
Form2 register masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat. Wawancara k
DAUN
Pertemuan dgn masyarakat

10 10

1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan ol Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
KELOLA Struktur Tupoksi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun
ORGANISASI Organisasi Uraian tugas 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas,
Tanggung jawab dan wewenang tanggung jawab dan wewenang serta persyaratan
jabatan 10 10
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur

2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab danStruktur fungsional mengacu pada Pmk 43 thOrganisasi
2019 dan Puskesmas
SK Kadinkes(fungsional
Kab/Kota ) :
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan
Mengacu
terjadi
padaperangkapan
PMK 43 tahunjabatan
2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenag

10 10

3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai yang adPeraturan terkait 0 10

Tata Naskah
 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pen Data pegawai yang mendapat pendelegasianAda
wewenang
SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK
Data dukung pegawai yang meninggalkan tugas
mengacu kepada Tata naskah

10 10

1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah PKM sebagaimana dimint

Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran Kriteria
Ada1.2.2
pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang
Dokumen Komponen Tata Naskah Puskesmas sebaiknya diminta
mengacu
pikiran
padaKriteria
Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Regulasi Permendagri, PerGub 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya
mengacu kepada
Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes 10 10
Kab/Kota

2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur danFormat Dokumen Regulasi harus mengacu p Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada

0 10
1.2.3 1 Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan (R,D) Daftar jaring dan jejaring puskesmas
Pengeloaan Data cakupan pelayanan
Jaringan dan PKP dan RPK Bulanan 10 10
Jejaring Form2 bantu, DAUN

2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM dan jeja DAUN Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring

10 10

3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadapForm

j hasil pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
Petugas dan jadwal jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan pembinaan,
Hasil pembinaan wawancara kepada petugas tentang bagaimana
DAUN melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring 5 10
Puskesmas (haruS cocok dg bukti dokumen)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana Rapat2 Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring
DAUN
0 10

1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis dataSistem Informasi Puskes, (mengacu pada Pmk
Ada SK
31/2019)
Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Sistim Informasi Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah Puskesmas mengacu pada
PKM Tim Pengelola SIP Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan,
memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan
Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi
Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata 0 10
naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan
data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenData2 simpus Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Pus
Jadwal pelaporan
Feedback hasil pelaporan
0 10
 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayDAUN
0 10

1.2.5 Pelaporan 1 PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terForm2 pelaporan
Dilema Etik Identifikasi laporan
UKM DAN UKP Laporan2
Rapat2 (DAUN) 0 10

2 Dilaksanakan pelaporanapa bila terjadi dilema etik d Laporan dilemma etik

0 10

3 Terdapat bukti pimpinan PKM memdukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D.W)

0 10
 1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai kebutuhan Daftar pegawai Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja
Ketersediaan Usulan pegawai sesuai kebutuhan pelayanan ;
10 10
1.3 Manajemen SDM Peta kompetensi
SDM
2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan ten
Peta jabatan adalah susunan nama dan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
tingkat Jabatan Struktural dan Fungsional fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
yang tergambar dalam suatu struktur unit
organisasi dari tingkat paling rendah
sampai dengan yang tinggi 10 10
Daftar Anjab dan ABK

3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10 10

4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pe

Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan
RUK
0 10

5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
0 10

1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok daTata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada
Tugas Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
10 10

2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebaga Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Sasarannkinerja pegawai
Target dan capaian kinerja 10 10

3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sek

Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Form penilaian
Rapat2 (DAUN) 10 10

4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei

0 10

5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya perba Data analisis Dok hasil evaluasi
Dok RTL
0 10
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt meningkatkanInformasi2 ttg peningkatan kompetensi SK tentang peluang kompetensi
Peningkatan Tersedia anggaran
Ketrampilan Tersedia jadwal 0 10

2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga PKMInformasi2 ttg peningkatan kompetensi Dokumen perencanaan pelatihan
Tersedia anggaran
Tersedia jadwal 0 10

3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi

Daftar peserta yang ikut pelatihan Dok evaluasi pesertav pelatihan

10 10

4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan penDAUN DAUN

10 10

1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian

Fileuntuk
kepegawaian
tiap pegawai
tiap pegawai
yang bekerja
berisidiantara
Pukesmas
lain:
Ada yang
dokumen
terpelihara
File kepegawaian
sesuai dengan
yangprosedur
lengkapyang
dan telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Kepegawaian bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya, bukti
mutakhir
suratuntuk
tanda setiap
registrasi
tenaga
(STR) dan verifikasinya secara periodic, bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik, urai
bukti sertifikat pelatihan, bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan, hasil penilaian kinerja pegawa, bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan bukti pelaksaanaan orientasi

10 10

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara period
0 10
 1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada
Orientasi Daftar hadir dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
Pegawai Visum
DAUN 10 10

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanDAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
10 10

1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanak

Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52
Keselamatan Petugas tahun 2018 tentang
Kerja (K3) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 0 10
Identifikasi Resiko

2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegJadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Petugas
sasaran 5 10

3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai se

Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai
yang beresiko tinggi
10 10

4 Dilakukan konseling Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi kekerasan
dan tindak lanjut terhadap Daftar petugas
Daftar peserta konseling 0 10

1.4 Manajemen 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm MFK sert
Petugas yg telah mengikuti pelatihan/ pembSK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
sarana MFK
0 10

2 Puskes menyediakan akses yang mudah dan aman bagi Jalur

p pelayanan
Tanda2 khusus
10 10

3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :
Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ;
Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat 5 10

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan ter Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan
0 10
1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas daDaftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Keselamatan Daftar Outsourcing
dan Keamanan
0 10

2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi ba Jadwal inpeksi Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk
mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
5 10

3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkalJadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Petugas
Peserta 0 10

4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi tJadwal Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstru
Form
Data 5 10

1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka satu

Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Manajemen Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3 sesuai
Inventarisasi, DAUN ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
Penyimpanan ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem
Dan pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan
Penggunaan B3 perundang - undangan ; Sistem pendokumentasian dan
Dan Limbah B3 perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan 10 10
dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan -
undangan; pembuangan limbah B3 yang memadai
sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan
APD

2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai staSarana Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyi 10 10
Petugas
3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan peru Petugas
jadwal Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10
Kegiatan perundang-undangan
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap pen Petugas
Dokumentasi Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanga
Analisis
Kejadian 0 10
1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana intern Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal dan
Tanggap darurat Petugas eksternal : Identifikasi
Bencana DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: 5 10
Edukasi & simulasi penanggulangan

2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputiDAUN

an Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan
potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikas

0 10

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angkaDAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
berupa ( emergency/dril,
workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas;
melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti 0 10
debriefing

4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluBukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi b 0 10
1.4.5 Program 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan keba ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko 5 10
Pencegahan Jalur evakuasi kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggula 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap
Petugas
Tanda2 khusus Bukti pemeriksaan
pengujian, kelengkapan,
pemeliharaan kondisi kelayakan
sistem proteksi & sistem proteksi dan sarana
ngan Jadwal
Sarana evakuasi penanganan kebakaran;
penanggulangan Bukti
kebakaran pemeriksaan
; Alur evakuasi ;kelayakan
Edukasi sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem
Kebakaran DAUN dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan
merokok

5 10
 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap pr DAUN Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi
situasi TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan
Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan 0 10
kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan
4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, Tanda2 Khusus SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi

0 10

1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASData inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Ketersediaan Data investaris ruangan Daftar ASPAK
Alat Kesehatan % ASPAK 10 10

2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatJadwal Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti pelaksanaa
Anggaran
Petugas 10 10

3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk menDAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
10 10

4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W) Sertifikat Kalibrasi

10 10

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK (R) 5 10

Utilitas
2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan si
Data utilitas Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis;
Data pemeliharaan Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air;
Petugas
Jadwal
5 10
 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 har Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
Anggaran
jadwal 10 10

1.4.8 Diklat MFK 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dJadwal Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) 0 10
Petugas
2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen FasilitasDAUN
Anggran Diklat terkait MFK

0 10

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pela
0 10

1.5 1.5.1 Penetapan 1 Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM dengan kejelasan tugas
Manajemen PJ Keuangan 10 10
Keuangan
2 Ditetapkan kebijakan dengan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas
0 10

1.6 1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan jenis- SPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
Pengawasan, Pengawasan Indikator2 Kinerja dari Propinsi/Kab/Kota ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK
pengendalian dan Jenis - Jenis Pelayanan 10 10
dan PKP Penggendalian
Kinerja
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kine
Dilakukan Berjenjang Baik Internal Maupun Eksternal
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan
Tabel monitoring target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Grafik Target Dan Capaian Kegiatan
Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor
0 10

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pe Membuat KAK Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen
Membuat Instrumen Kaji Banding Kinerja
Membuat Surat Permohonan Puskesmas
Membuat Laporan Hasil Kaji Banding Membuat Rtl Perbaikan
Melaksanakan Tindak Lanjut 0 10
Hasil Kaji Banding
 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengen Data capaian program Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar
Data Lokmin Bualanan perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
10 10

5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikaDAUN Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat
terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan target,
perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan
metode, perubahan anggaran dan perubahan
pelaksanaan dan pihak terkait 5 10

6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja DAUN PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan
Laporan PKP ke Dinkes umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cak

10 10

1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan seca DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin
LinSek tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,
10 10

2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalamDAUN

p Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi
tindak lanjut
10 10

3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakaryDAUN Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan 5 10
(D,W)

1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan uraian tugPedoman Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan
Ada Pedoman
Manajenen
audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan t
Internal Pedoman Tata Naskah Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
5 10
 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang diPedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada
kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan sesuai
dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen
audit 5 10

3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepadaTabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor ber
5 10

4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendas

Tabel TL Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan
DAUN rekomendasi dan RTL
yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan 0 10
monitoring terhadap

5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemu

Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan
DAUN baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada laporan PTM
Agenda PTM 0 10

6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditind

Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM 0 10
DAUN
1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur organis Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota
Peningkatan
10 10
1.7 Peran Dikes Kinerja
Kab/Kota
2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan pembinaa
Struktur organisasi Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang
DAUN disampaikan ke
Puskesmas 5 10

3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota melaksanakan pembDAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)

10 10

4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepadaDokumentasi ada saat dilakukan pendampingan pengisian,
tambahkan satu kolom untuk
rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 5 10
pencapaian PPS
5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Dokumentasi Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka
dibuat surat dan lampirankan notulen
5 10

6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Lokmin puskesmas yang jadi wewenang dalam rangkaAda feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas

10 10

7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan uPKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak
lanjuti oleh Puskesmas
10 10

8 Puskesmas menerima dan menindak lanjuti umpan balikForm pembinaan

5 10

TOTAL 560 1040

CATATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM
NO. ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA URUT DATA DAN INFORMASI
2.1 Perencanaan Pelayanan 2.1.1 Perencanaan EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kotak saran, survey kepuasan
UKM Dilaksanakan Secara Pelayanan UKM harapan masyarakat, kelompok pelanggan, kuesioner SMD, hasil
Terpadu masyarakat, keluarga dan individu yang intervensi PIS-PK
merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijkan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R,D,W)

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan Data hasil analisis IKH, notulensi

EP 3 harapan masyarakat
Data capaian dianalisis bersama
kinerja pelayanan UKM hasil analisis
Laporan IKHtahun
kinerja
Puskesmas dianalisis bersama LP dan LS sebelumnya, notulensi hasil
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan Data hasil analisis IKH, hasil
2.1.2 Pemberdayaan EP 1 (RUK) UKM yang disusun
Terdapat kegiatan fasilitas secara terpadu intervensi PIS-PK, data capaian
PMK 8/2019,
Masyarakat di Bidang EP 2 pembverdayaan masyarakat yang
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan
masyarakat dalam pelaksanaan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan pemberdayaan
2.1.3 RPK EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pelayanan UKM EP 2 (RPK) tehunan
Tersedia UKM yang
RPK bulanan terintegrasi
untuk masing-
EP 3 masing
Tersediapelayanan
Kerangka UKMAcuanyang disusun
Kegfiatan
EP 4 (KAK) untuk
Dilakukan tiap kegiatan
evaluasi darirencana
terhadap masing-
pelaksanaan pelayanan UKM
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM

2.2 PJ UKM, Koord pelayanan dan 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan UKM Pelaksanaan UKM yang disusun berdasarkan hasil
memastikan kemudahan akses Pelayanan UKM EP 2 Jadwal pelaksanaan
kesepakatan dengankegiatan
sasaran,UKM
sasaran dan masykt terhdp diinformasikan
masayarakat, kelompoksasaran
kepada ,
masyarakat,
pelaksanaan pely UKM masyarakat , lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor (D, W)
sektor melalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan (D,W)
 EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal jika terjadi
EP 4 Hasil penyampaian
perubahan informasi jadwal
jadwal pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan
(D,W) kegiatan UKM dievaluasi
2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan penyampaian
dan ditindaklanjuti (D,W) informasi
Sasaran terhadap tentang kegitan UKM Puskesmas, mulai
Informasi Kegiatan EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan
dari tujuan, pentahapan metode
dan jadwal
dan
UKM dan Akses untuk EP 3 Umpan teknologi yang
kegiatanbalik/keluhan
pada kelompok dikenal oleh
masyarakat,
mayarakat atau sasaran dari masyarakat,
(D,W)
Menyampaikan masyarakat, sasaran,
kelompok masyarakat, lintas
dan program
sasaran dan
Umpan Balik dan lintas sektor terkait
diidentifikasi (D, W)
dan ditindaklanjuti (D,W)
Keluhan Komunikasi
2.3. Penggerakan dan pelaksanaan 2.3.1 EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator
pelayanan UKM dilakukan dan dan Koordinasi dalam pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
dikoordinasikan dengan Penyelenggaraan EP 2 Dilakukan evaluasi
UKM Puskesmas dan tindakkomunikasi
melakukan lanjut
melibatkan lintas programdan Pelayanan UKM terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait koordinasi yang sudah
dan lintas sektor terkaitdilaksanakan
sesuai
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1 (D,W)
EP 1 Penanggung jawab UKM
kebijakan, panduan melakukan
dan prosedur yang
dilaksanakan dengan metode PJ UKM, Koordinator pembinaan
ditetapkan kepada koordinator
(D,W)
pembinaan secara berjenjang agar Pelayanan dan EP 2 Penanggung jawab UKM,
pelayanan dan pelaksanaan kegiatankoordinator
efisien dan efek Pelaksana Kegiatan pelayanan
UKM secaradan pelaksana
periodik sesuai kegiatan
denganUKM
EP 3 Penanggung
Puskesmas jawab UKM,
mengidentifikasi koordinator
dan
UKM Bertanggung jadwal yangdan
pelayanan disepakati
pelaksana (D,W)kegiatan UKM
Jawab terhadap EP 4 menganalisis
Penanggung permasalahan
jawab UKM , dan
koordinator
melaksanakan
hambatan dalam tindak lanjut
pelaksanaan untuk
kegiatan
Pencapaian Tujuan, pelayanan
mengatasi dan
masalahpelaksana kegiatan
dan hambatan UKM
Pencapaian Kinerja, UKM (D
melakukanW) evaluasi dan tindak lanjut
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan 2.5.1 Pelaksanaan
Pelaksanaan Kegiatan terhadap
DibentuknyahasilTim
pelaksanaan pada
Pembina Keluarga,
dengan metode pembinaan Pemetaan
UKM dan dan elemen
tenaga p[enilai
administrasi3 (tiga).
dan (D, W)
surveior
secara berjenjang agar efisien dan Intervensi
Penggunaan Kesehatan
Sumber dengan uraian tugas yang jelas (R)
efek Daya
EP 1

EP 2 Tim pembina Keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi awal
EP 3 Tim
yangPembina Keluarga melakukan
telah direncanakan melalui proses
penghitungan
persiapan indeks
danKeluarga keluarga Sehat
didokumentasikan (D,W)
EP 4 Tim
(IKS)pembina
pada tingkat bersama
keluarga, RT, RW,
menyampaikan
desa/ kelurahan informasi masalah
dan Pukesmas secara
EP 5 Tim Pembina
kesehatan kepadaKeluarga bersama
manual
Penanggungatau secaraKepala
Jawab UKM,
Puskesmas,
elektronik (dengan
koordinator
EP 6 Penanggung
Aplikasi Keluarga Jawab
jawab dan (R)
UKM
Sehat pelaksana
mengkoordinir
pelayanan
kegiatan UKMdan pelaksana
untuk kegiatan UKM
bersama-sama
pelaksnaan
menyusun intervensi
intervensi lanjut
lanjut (D,W)
kepada
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama
EP 1 meklakukan analisi hasil kunjungan dengan
Lanjut Terintegrasi keluarga
penanggung
keluarga sesuai
(D,W) permaslahan
jawab UKM melakukan kesehatan
Pelayanan UKM EP 2 Rencana
analisis IKSintervensi
pada tingkat awal danlanjut
keluarga (D,W)
pemetaan di tiap-
Puskesmas dikomunikasikan
tiap tingkatan,intervensidan dikoordinasikan
sebagai dasar dalam
EP 3 Dilaksanakan
dala lokakarya lanjutan
mini intervensi
bulanan dan sesuai
menyusun
dengan rencana
rencana yang disusun lanjut
(D,W)
lokakaraya triwulan
secara teritegrasi Puskesmas
lintas program(D,W)
dan
dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D,W)
 EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan Penanggung
EP 5 Dilakukan
jawab UKPP, evaluasi dan tindak
Penanggung jawab lanjut
perbaikan
jaringan danpada setiapPelayanan
jejaring PIS PK antara lain
Koordinator pelayanan dan
EP 6 melalui supervisi, laporan, lokakarya pelaksana
Puskesmas
kegiatan melakukan perbaikan
2.5.3 Germas mini dan UKM
EP 1 Ditetapkan
pelaksannaan
melaksanakan
pertemuan-pertemuan
sasaran Germas
intervensi
intervensi
dalamtelah
lanjutan yang
lanjut dan
penilaian mepaorkan
kinerja (D,W) hasil yang
pelaksanaan
dilakukan
dilaksanakan(D,W) kepada tim pembina
Dilaksanakan perencanaan
EP 2 kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala pembinaan
keluarga
Germas dan selanjutntya
secara terintegrasidilakukan
dalam
Puskesmas
EP 3 Dilakukann
pemutakhiran upaya pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
pembinaan Germas yang melibatkan
EP 4 Dilakukan pemberdayaan
lintas program dan lintas sektormasyarakat,
terkait
keluarga
untuk dan
mewujudkan individu dalam
perubahan perilaku
DIlakukan evaluasi dan tindak
EP 5 mewujudkan gerakan masyarakat hidup lanjut
sasaran
terhadap Germas (D,W)pembinaan
sehat yangpelaksnaan
ditandai dengan semakin
gerakan
membaiknyamasyarakat hidup
IKS tingkat sehat (D,W)
keluarga dan
2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Cakupan EP 1 Tercapainya
wilayah dan indikator kinerja
Esensial dan Pelaksanaan pelayanan UKM esensial Promosi
UKM Esensial EP 2 terbentuknya
Dilaksanakan
Kesehatan sesuai
UKBM
upaya (D,W)
-upaya
dengan yangpromotif
diminta
Promosi Kesehatan dan preventif
dalam pokok untuk mencapai
pikiran (R,D) kinerja
EP 3 Dilakukan pemantauan
pelayanan UKM esensial Promosi dan penilaian
serta tindaksebagaimana
lanjut secarapokok periodik dan
EP 4 Kesehatan
DIsusun rencana tindak
berkesinambungan
pikiran,
lanjutcapaian
terhadap
yang sudah tercantum
berdasarkan di dalamdan RPK
EP 5 indikator danhasil
Dilaksanakan
sesuai dengan upayapemantauan
pencatatanyang prosedur
kebijakan, telahpelaporan
dan dan
penilaian
dilakukan yang
(D,W,O) terintegrasi ke dalam
sesuai
kerangka
RUK dengan
(D,W) acuan prosedur
kegiatan yang
yang telah
telah
2.6.2 Cakupan dan EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan
ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O)
Pelaksanaan UKM ditetapkan
UKM esesnial Kesehatan Lingkungan
Esensial Kesehatan EP 2 Dilaksanakan
(R,D) upaya-upaya promotif,
Lingkungan preventif unt8uk mencapai kinerja
EP 3 Dilakukan
pelayananpemantauan
UKM esensialdan penilaian
Kesehatan
serta tindak sebagaimana
Lingkungan lanjut secara pokok periodik dan
pikiran,
EP 4 Disusun rencana tindak
berkesinambungan lanjutcapaian
terhadap
yang sudah tercantum
berdasarkan di dalamdan RPK
indikiator
EP 5 Dilaksanakandanhasil
sesuai dengan upayapemantauan
pencatatan yangprosedur
kebijakan, telah
dan pelaporan
dan
penilaian
dilakukan yang
(D,W,O) terintegrasi ke dalam
sersuai
kerangka
RUK derngan
(D,W, acuan
O) prosedur yang telah
kegiatan
2.6.3 Cakupan Tercapainya indikator
EP 1 ditetapkan (D,W,O) kinerja pelayanan
dan Pelaksanaan yang
UKM telah ditetapkan
Esensial Kesehatan (D Keluarga
WO) (R,D)
UKM Esensial EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
Kesehatan Keluarga preventif untuk mencapai kinerja
EP 3 Dilakukan
pelayananpemantauan
UKM esensialdan penilaian
Kesehatan
serta tindak
Keluargarencana lanjut
sebagaoimana secara periodik
pokok pikiran, dan
EP 4 Disusun
berkesinambungan tindak lanjut
terhadap capaian
yang sudah
berdasarkan tercantum di dalam RPK
indikator danhasil
EP 5 Dilaksanakan upayapemantauan
pencatatan yang, dantelah dan
sesuai dengan
penilaian
dilakukan yang
(D,W,O)
kebijakan
terintegrasi kepelaporan
prosedurdalamdan
sesuai
RUK dengan prosedur yang telah
2.6.4 Cakupan EP 1 kerangka
Tercapainya
ditetapkan
acuan kegiatan
indikator
(D,W,O) kinerja pelayanan
dan Pelaksanaan yang
UKM esensial Gizi (R,D) WO
telah dityetapkan (D
UKM Esensial Gizi EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
EP 3 Dilakukan
pelayananpemantauan
UKM esensialdan Gizipenelitian
serta tindak lanjut
sebagaimana pokok secara
pikiran,periodiksudah dan
EP 4 Disusun rencana tindak
berkesinambungan lanjutyang
terhadap capaian
tercantum di hasil
berdasarkan dalam RPK sesuai dengan
pemantauan dan
EP 5 indikator
kebijakan,
penilaian
dan pencatatan
Dilaksanakan
yang
upaya yang dan
terintegrasi
telahpelaporan
ke dalam
dilakukan
sesuai
proisedur (D,W,O)
dengan prosedur acuan
dan kerangka yang telahkegiatan
RUK (D,W,O)
ditetapkan
yang telah (D,W,O)
 2.6.5 Cakupan EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan
dan Pelaksanaan UKM esensial Pencegahan dan
UKM Esensial EP 2 Dilaksanakan
Pengendalian upaya-upaya
Penyakit (R D)promotif dan
Pencegahan dan preventif untuk mencapai kinerja
Dilakukan pemantauan
EP 3 pelatyanan UKM esensial dan penilaian
Pencegahan
Pengendalian serta tindak lanjut secara periodik dan
Penyakit (P2P) dan Pengendalian
EP 4 Disusun Penyakit
rencana tindak berdasarkan
berkesinambungan
sebagaimana pokok terhadap
pikiran, capaian
yangyang
sudah
hasil pemantauan
indikator dan penilaian
tercantumdan
EP 5 Dilaksanakan
terintegrasi
upaya
pencatatan
dikedalam
dalamRPK
yang
RUK
telah
dan
sesuaipelaporan
dengan
(D,W,O)
dilakukan
sesuai (D,W,O)
dengan
kebijakan, prosedur yang telah
prosedur
ditetapkan
dan kerangka (D,W,O)
acuan kegiatan yang telah
2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Cakupan EP 1 Ditetapkan
ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM
Masyarakat (UKM) dan Pelaksanaan Pengembangan sesuai dengan hasil
Pengembangan UKM Pengembangan EP 2 Tercapaianya
analisis (R) indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan (R,D)
EP 3 Dilaksanakan
(lihat juga KMP upaya-upaya
1.8.1, UKM promotif
2.9.5) dan
preventif untuk mencapai kinerja
EP 4 Dilakukan
pelayananpemantauan
UKM Pengembangan dan penilaian
serta tintak
sebagaiman lanjut secara
pokok pikiran periodik
(D,W,O)dan
EP 5 Dilakukan pencatatan
berkesinambungan dan pelaporan
terhadap capaian
sesuai dengan prosedur
indikator dan upatya yang telahyang
ditetapkan (D,W,O)
dilakukan (D,W,O)
Pengawasan, Pengendalian dan 2.8.1 Kapus EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun
2.8 Penilaian Kinerja dan PJ UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dengan menggunakan Melakukan Supervisi Puskjesmas (R,D)
indikator kinerja pelayanan UKM untuk Mengendalikan
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas Pelaksanaan
dan Penanggung Jawab UKM Pelayanan UKM
melakukan supervisi untuk Puskesmas secara
mengendalikan pelaksanaan Periodik
pelayanan UKM Puskesmas secara
periodi
 EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM (D,W)

EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas melaksnakan
EP 4 Kepala
analisisPuskesmas
mandiri terhadap dan Penanggung
proses
jawab UKM
pelaksnaan Puskesmas
kegiatan UKM melakukan
Puskesmas
EP 5 Kepala
supervisiPuskesmas
sesuai dengan dan Penanggung
kerangka
sebelum
Jawab UKMsupervisi
Puskesmas dilakukan (D,W)acuan
menyampaikan
kegiatan
EP 6 Koordinatorsupervisidan
pelayanan jadwal
dan yang
pelaksana
hasil supervisi
disusun (D,W) kepada Koordinator
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil (D,
2.8.2 PJ EP 1 pelayanan
Dilakukan
supervisi
dan pelaksnaan
pemantauan
dengan tindakan
kegiatan
kesesuaian
perbaikan
UKM Wajib W)
pelaksnaan kegiatan terhadapyang kerangka
Melakukan EP 2 sesuai
acuan
dengan
Dialjukan
dan jadwal
permasalahan
pembahasan terhadap
kegiatan hasil
pelayanan
ditemukan (D,W)
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
Pemantauan dalam UKM (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Upaya Pelaksanaan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
koordinator
Penanggungkawab pelayanan UKM,dan pelaksana
koordinator
Kegiatan UKM Sesuai EP 4 Kepala
melakukanPuskesmas
tindak dan Penanggung
lanjut perbaikan
dengan Jadwal yang pelayanan
Jawab UKMdan pelaksana
bersama LP dankegiatan UKM
LS (D,W)
EP 5 berdasarkan
Penanggung
dalam lokakaryahasilmini
jawab
melakukan penyesuaian
pemantauan
UKM Puskjesmas
bulanan
rencana dan
Sudah Disusun agar menginformasikan penyesuaian
2.8.3
Dapat MengambilKapus lokakaryaberdasarkan
kegiatan
EP 1 DItetapkan mini triwulan
indikator (D,W)
hasil
kinerja perbaikan
pelayanan
rencana
dan dengan kegiatan kepada koordinator
tetap mempertimbangan
dan PJ UKM
Tindak Lanjut untuk UKM (R)
pelayanan
Melakukan
Perbaikan Upaya kebutuhan pelaksanakan
EP 2 Koordinator pelayanan
dan harapandan kegiatan,
pelaksana
masyarakat
sasaran
kegiatan kegiatan,
UKM
atau sasaran jawab lintas
melakukan
(D,W) UKM dan program dan
Perbaikan terhadap EP 3 Penanggung
lintas sektor terkait
Hasil Penilaian mengumpulan data (D,W)
capaian indikator
koordinator
kinerja pelayananpelayananUKM serta
sesuai pelaksana
Capaian Kinerja EP 4 Disusun
kegiatan rencana
melakukan tindak lanjut dengan
pembahasan
Pelayanan UKM periodisasi
berdasarkan pengumpulan
hasil pembahasan yang telah
capaian
terhadap
EP 5 Dilakukan
ditetapkan capaian
(D,W) kinerja
pelaporan data bersama
capaian lintas
kinerja
program pelayanan
(D W) UKM (D,W)
kinerja berserta kegaiatan UKM kepada
EP 6 Ada
Dinasbukti umpanDaerah
Kesehatan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Daerah
(D) /Kota terhadap
EP 7 Dilakukan
laporan upayatindak lanjut terhadap
perbaikan capaianumpan
balik dari Dinas
kinerja Puskesmas, Kesehatan
pelayanan UKM Puskesmas
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala
Kabupaten/Kota (D)Penanggung jawab
Kinerja terhadap secaraKoordinator
UKM, periodik (D) pelayanan dan
Penyelenggaraan EP 2 Disusun
pelaksana rencana
kegiatan tindak
UKMlanjut terhadap
melakukan
Pelayanan UKM hasil pembahasan
pembahasan penilaian
penilaiandilaporkan
kinerjakinerja
EP 3 Hasil penilaian
pelayanan UKMkinerja
(D,W)
Dilaksanakan secara paling sedikit
kepada Dinas dua kali setahun (D,W)
Kesehatan
Periodik untuk EP 4 Ada bukti umpan(D)
Kabupaten/Kota balik (feedback) dari
Menunjukkan Dinas Kesehatan Daerah /Kota terhadap
Akuntabilitas dalam laporan hasil
Pengelolaan penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
Pelayanan UKM
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti (D)
AB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PENANGGUNG
DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX JAWAB CATATAN
Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan
dari berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK.
Contoh alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK,
MMD Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti
pendukung proses (GAUN/DAUN) 5 10

Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai 5 10

SOP atau capaian
Ada data KAK ataukinerja
PMK 44/2016)
UKM, adacontoh alat
hasil analissi 5 10
( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus 5 10
perencanaan)
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan 5 10
masyarakat yg tertuangMasyarakat
Ada bukti keterlibatan dlm RUK & dalam
RPK ( tahun
kegiatan 5 10
pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang 0 10
bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi 5 10
dan rumusan RTL (tertulis).
1. Tersedia RPK UKM 2. 10 10
Tersedia Dokumen RPK Tahunan
1. Tersedia RPK bulanan UKM Puskesmas
2. 5 10
Tersedia
Tersedia bukti proseskegiatan
KAK setiap penyusunan. Contoh:: RPK
UKM Contoh 10 10
Tersedia
Ada hasilKAK tiap kegiatan
evaluasi dan buktiUKM. Bukti
proses proses
evaluasi 5 10
(rapat/diskusi,dll).
Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain 10 10
dimaksud dan alasan perubahannya.
75 130
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM 10 10
essensial dan pengembangan)
Ada bukti
2. Ada penyampaian
bukti informasibersama.
proses penyusunan jadwal 5 10
pelaksanaan
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada buktidan
kegiatan UKM (UKM essensial
Pengembangan).
proses penyusunanContoh
jadwal: Melalui pertemuan
(GAUN/GAUN) dgn
(GAUN/ DAUN, Melalui surat
sasaran, masyarakat,LP dan LS. ke desa,RW,RT,dll,
Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada 5 10
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Ada hasil: Pemberitahuan
Contoh Evaluasi Penyampaian melaluiInformasi
surat, papan jadwal 5 10
pelaksanaan
informasi, WAUKM Group. di Evaluasi ( kesesuai dgn
1. Ada rincian kegiatan
SOP,KAK maupun umpan balik audien UKM , tujuannya, tahap 5 10
pelaksannaan
Contoh : adaUKM dan yg
data jadwal kegiatan : Quesioner
dikumpulkan
1.
2. Kegiatan
Tersedia bukti dilaksanakan
penyampaian dgn
kepada sasaran, 5 10
umpan balik,lewat yg
metode/teknologi diskusi/
sudah notulen,medsos
dikenal (sesuai atau
masyarakat,
1. Adasaran,dll.
sumber kelompok,
umpan LPrekapan
balik dan
antara LS terkait.)
lain
kotak
juknis,juklak,PMK,dll)
Contoh : Tersedia
Ada hasil
rincianyg dituangkan
kegiatan UKMdlmKotak
evaluasi beserta
mencakup
5 10
saran, survey kepuasan
RTL nya sesuai masalah yg muncul.
KAK,SOP,dll. pelanggan, quesioner,
tujuan, tahapan,jadwal
catatan dr pertemuan, (KAK, jadwal
masukan lewat kegiatan,dll),
medsos TOTAL 40 70
2. Tersedia
Tersedia bukti
bukti pelaksanaan
penyampaian kegiatan
baik kpd sasaran,
(WA,FB,email,dll).
1. Ada
Contoh kebijakan,
:Rencana panduan
kegiatandan 2.Tersedia
dan
dilengkapiSOP rekapan
ttg koordinasi
KAK yg 5
kelompok masyarakat,LP 10
umpan balik/keluhan,ada
dan komunikasi.
mencakup metode pelaksanaan, 2.LSdidlm
bukti mengacu
bentuk
tindak lanjuti.
pd dr
1.
AdaAda
DAUN/GAUN
Contoh informasi,
bukti: Tersedia(dapat
koordinasi catatan,
terpisah
sarana
dan data
sumber
komunikasi yg
atau dikumpulkan
bersama-sama)
umpan oleh PJ Bukti
UKM, 5 10
aturan,
kegiatan kebijakan
komunikasi program (masing-masing).
dan koordinasi sbg bahan
balik,tersedia
koordinasi
pelaksanaan dan rekapan/identifikasi,Tersedia
pelaksana.
kegiatan sesuai Contoh
KAK : Tersedia bukti 10
evaluasi.
tindak lanjut SOP
SK,panduan, terhadap keluhan TOTAL 20
(rapat/pelatihan
2.
1. Ada hasil
jadwal dan :komunikasi
GAUN/DAUN.
bukti
pembinaan tindak yg
danPelayanan
koordinasi,
lanjutnya.
direncanakan Contoh
Ada
atau :
bukti pelaksanaan
intervensi lapanagan: komunikasi
laporan,dll) dan koordinasi. PJ oleh 5 10
Tersedia informasi,catatan,
UKM ke koordinator data dr kegiatan
dan pelaksana UKM.
1. Tersedia
Tersedia sumber
komunikasi
2. dan koordinasi
bukti data untuk
pembinaan. identifikasi dan
(keluhan, 10 10
analisis permasalahan
masukan,pengisian
Contoh : Jadwal (
ceklist ceklist monitoring,
evaluasi,dll, Tersedia
Ada tindak lanjutpembinaan
pembinaan,laporan,dll. mengatasi PJ.UKM masalahke atau 5 10
hasil evaluasi
koordinator
hambatan danpelaksana
dan
pelaksanaan bukti tindak lanjutnya
( Tahunan
kegiatan sesuai sesuai
, hasil
2. Adadata/dokumen
1.Ada dokumen
permasalahan
bulanan ).Buktiyg hasil
muncul
pembinaan identifikasi
hasil evaluasi
selama
PJ UKM dankeanalisis
pelaksanaan
komunikasi
koordinarordan 0
pembinaan.
permasa lahan/hambatan Contoh
pelaksanaan :
kegiatan.
tindak lanjut
koordinasi.
dan pelaksana
Kumpulan sesuai
sesuaimasalah
identifikasi jadwal
masalah pddan
yg EP sebelumny.
telah dibuat
hambatan
Contoh
2.Tersedia: pembinaan,
Kumpulan
bukti proses catatan hasilantara
evaluasi pembinaan PJ maupun
UKM, PJ
TOTAL 20 40
(Catatan
hasil pembinaan PJ UKM diskusi,
kpd koordinator
UKM
Ada kpd
koordinator koordinator
Tim Pembina dan maupun
pelaksana.
keluarga yg sudahpelaksanaa
dibentuk,
pelaksana
kegiatan. kegiatan,
Hasil Bukti Tindak
identifikasi dan lanjut sesuai
3.Tersedia
tenaga admin
permaslahan( bukti dan
da telah
sumber
dokumentasi dgn analisi
dilakukan tindak
uraian lanjut
tugas ygjika
masalah/hambatan
masih diperlukan,Tersedia pelaksanaan kegiatanmisalnya
alat bukti
jelas.
bibingan teknis,job trainingbukti telah dilakukan
tindak
Contoh
dukungan lanjut
: SKsumberjikaPembina
Tim masih diperlukan.
keluarga dgn uraian
daya,logistic,dll)
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan
PJ UKM k koordinator dan pelaksanaan 5 10
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai
permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya
jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan
sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr 5 10
Tim Pembinan Keluarga.
1.
2. Tersedia
Tersedia bukti data IKS semua kegiatan.
pelaksanaan kunjungan keluarga 5 10
2.
danAda bukti
intervensi pengisian
awal sesuai aplikasi
rencana.atau secara
1. Ada
manual. bukti penyampaian informasi masalah 5 10
Contoh
kesehatan :Rencana
berdasarkan kunjungan pendataandan intervensi
PIS-PK. awal,
Contoh
1. Ada
Bukti :Ada data
rencana
kunjungan IKS Keluarga,RT,RW,desa
intervensi
keluarga lanjut
dan sesuai
intervensi & 5 10
2. Tersedia
Kecamatan.Data hasil analisis bersama
telah rumah,laporan,foto
diinput ke dalam atas hasil
permasalahan
awal( Data
kunjungan keluarga.
kunjungan
keluarga.
PJ
2. UKM
Tersediamengkoordinir
bukti proses pelaksanaan
penyusunan. intervens: 5 10
Contoh
lanjut. :Bukti penyampaian informasiContoh (DAUN/
Rencana
1. Ada hasil
GAUN),Hasil Intervensi
analisis
analisi Lanjut,
IKS Awal
kunjungan Bukti
dan proses
pemetaan
keluarga. 5 10
Contoh
penyusunan: Ada rekam
rencana jejak/proses
intervensi yg membuktikan
masalah
PJ UKM ditiap
mengkoordinirtingkatan wilayahlanjut serta rencana
Ada rencana
(DAUN/GAUN)
intervensi intervensi pelaksanaan
lanjut. lanjut sbg bahan intervensi
yg akan 5 10
lanjut sesuai rencana
disampaikan,tersedia di EP
bukti sebelumnya
penyampaian dlm di
2. Tersedia
Bukti
(DAUN/GAUn bukti
pelaksanaan jikaproses
intervensi
rapat analisi dan PIS-PK
lanjut
koordinasi pemetaan
sesuai rencana
oleh PJ 5 10
minilok
maksud. dan tribulanan.Contoh : Rencana
Contoh :Bukti
UKM,catatan
intervensi kegiatan
lanjut,bukti mengikuti
dikomunikasikan jenis intervensi
dan
Contoh
lanjut yg: Hasil
lapangan,fotodibutuhkananalisis
kegiatan) awal dan
sesuai rencana pemetaan(misalnya wilayah
jika
dikoordinasikan
PIS-PK, Ada rencana Minilokakarya(DAUN/GAUn),
intervensi lanjut,
pelatihan(DAUN/GAUN,jika
Bukti dikomunikasikan pelayanan-
dan dikoordinasikan
Tersedia
laporan,foto buktikegiatan,dll)
proses analisi dan pemetaan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj 5 10
Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
Ada data,catatan
intervensi lanjutan. yg dikumpulkan misalnya 5 10
melalui ceklistkoordinasi
Contoh:Bukti monitoringdgn sbgPjbahan evaluasi dan
UKPP:rapat,
Laporan
tindak hasil
lanjut intervensi
perbaikan.Tersedia lanjut,Telah bukti dilakukan
proses 5 10
diskusi,turun bersama
pemutakhiran data.lanjut kelapangan,dll,(DAUN/
Contoh :Laporan hasil
evaluasi
Ada SK
GAUN),Bukti dan tindak
penetapankoordinasisasaran dgnutk Pjperbaikan
germas. Contoh
Jaringan : SKPK
: rapat, 5 10
intervensi
dimaksud. lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-
penetapan
sidkusi,turun sasaran
bersama Germaske lapangan,dll,(DAUN/
ADa rencana
Contoh: Data kerja pembinaan
capaian,ceklist Germas, Tersedia
supervisi, 5 10
GAUN),
bukti Bukti
proses koordinasi
penyusunan dgn Pj Jejaring
rencana. : rapat,
monitoring,laporan
Ada bukti
diskusi,turun pelaksanaan
bersmaa kegiatan
pembinaan
ke bahanContohevaluasi:sesuai
Germas
lapngan,dll,(DAUN/
RUK
dan 5 10
yg di
RTL, dalamnya
Hasil evaluasi terdpt
dan rencana
tindak pembinaan
lanjut perbaikan
rencana
Germas, kerja
Tersediamelibatkan
bukti LP dan
proses Bukti LS. Contoh :
Ada
Buktibukti kegiatanGermas
(dokumen,laporann
pembinaan pemberdayaan
evaluasi,dll),
mengikuti masyaraka
proses
jenis kegiatan 0 10
penyusunan
keluarga
evaluasi, dan
Hasil(DAUN/GAUN).
individu.
evaluasi dan Terdapat rencana
yg tertuang
Ada data dlm rencana monitoring sbg dasar
capaian,ceklist 0 10
Contoh :Ada bukti pelaksanaan
kegiatan(rapat/pertemuan kegiatan
(DAUN/GAUN,
melakukan
pemberdayaan evaluasi dan tindak
masyarakat lanjut.Tersedia
(bukti)
kunjungan
bukti evaluasi dan bukti tindak lanjut.TOTAL
proseslapangan,penyuluhan,dll-Laporan 75 170
Contoh : Ada
1.Tersedia data
data capaian,hasil
capaian pelayanan monitoring,
promkes 5 10
surpervisi serta hasil
sesuai kebijakan evaluasi dan tindak lanjut.
puskesmas(bulanan,tiga
1.ADa
Trsedisarencana kerja Promkes
bukti evaluasi
bulanan,tahunan). dan tindak sesuai RPK, ada
lanjut
2.Ada 5 10
jadwal
(DAUN/GAUNpelaksanaan
indikator/target ,laporan kegiatan.
kinerja kunjungan
utkpemantaun
promosi kesehatan
1.Ada rencana
2.Tersedia bukti atau jadwal
pelaksanaan dan : 5 10
lapangan,dll)
tahunan
penilaian dan bulanan. Contohkegiatan
:Ada data Contoh
capaian
Ada
1. rencana
Ada rencana
kinerja promkes kerja Promkes
tindak
sesuailanjut sesauai RPK,
sesuai hasil
(Bulanan,tiga bulananAda dan 5 10
2.Tersedia
jadwal bukti
pelaksanaan proses pemantauan
(BUlanan), dan penilaian
pemantauan
tahunan).Ada
secara periodik dan penilaian
indikator kinerja
dan berkesinambungan promkes2.Tersedia
(tahunan
1. Ada
Tersedia bukti
2.Tersedia buktipencatatan
bukti proses dan
pelaksanaan
penyusunan pelaporan
rencana (DAUN/
dan bukti 5 10
dan bulanan)
3.Ada
prosedurbukti tindak
pencatatan lanjut
dansesuai
pelaporan hasil Contoh :
tindaklanjut
1. Tersedia data
pemantauan.Contoh capaian:Ada pelayanan
rencana kesling
atau sesuai
jadwal 10 10
Pencatatan
Contoh : Ada dan pelaporan
rencana tindak mengacu
lanjut,buktike SOP,
tersedia SOP
kebijakan
pemantauan
Pencatatan Puskesmas
sesuai
dan (bulanan,tiga
RPK,
Pelaporan. Tersedia proses
1.Ada
bukti rencana
proses
bulanan,tahunan) kerja
penyusunana kesling sesuai
rencana RPK,serta
tindak 10 10
pemantauan
jadwal dan penilaian
pelaksanaan kegiatan ( Ceklist
bulanan pemantauan,
2.Tersedia
2.Ada
1. Ada
catatan indikator/target
rencana atau kinerja
jadwal
pelaksanaan,dll),Tersedia utk kesling
pemantauan dan 10 10
bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/ DAUN,catatan
penilaian
pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana
2.Tersedia buktitindak
proses lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian 5 10
pemantauan
secarabukti
periodik dan danpenilaian
berkesinambungan ( ceklist
1.Ada
2.Tersedia pencatatan
bukti penyusunan dan pelaporan
rencana 2.Tersedia
dan bukti 10 10
pemantauan,
pencatatan dancatatan pelaksanaan,dll)
pelaporan. (
1.Tersedia
3.Ada bukti
Mengacu data
ketindak capaian pelayanan
lanjut sesuai
SOP Pencatatan danhasilkesga
Pelaporan) sesuai 10 10
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
1.Ada rencana
bulanan,tahunan) kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal 10 10
pelaksanaan
2. Adarencana kegiatan
indikator/target (Bulanan)
kinerja 2.Tersedia
untuk bukti
1.Ada
proses pelaksanaan atau jadwal
kegiatan. pemantauan dan 10 10
penilaian
(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana
2.Tersedia buktitindak
proses lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian 5 10
pemantauan
secara periodik dan penilaian
dan berkesinambungan
1. Ada bukti
2.Tersedia pencatatan
bukti penyusunan dan pelaporan
rencana 2.Tersedia
dan bukti 10 10
3.Ada
prosedurbukti tindak
pencatatan lanjut
dansesuai
pelaporan hasil ( Mengacu ke
1. Tersedia data capaian
SOP Pencatatan dan Pelaporan)) pelayanan gizi sesuai 10 10
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal
tahunan) 10 10
pelaksanaan
2.Ada rencana kegiatan kinerja utk Gizi (Tahunan
indikator/target
1.Ada
2.Tersedia buktiatau jadwal pemantauan
pelaksanaan kegiatan dan 10 10
penilaian
1,Ada rencana
2.Tersedia buktitindak
proses lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian 5 10
pemantauan
secara periodik dan danpenilaian
berkesinambungan
1.Ada bukti
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia 10 10
3.Ada buktibukti
pencatatan tindak
dan
penyusunana
lanjut sesuairencana
pelaporan. hasil dan
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai 10 10
kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal
tahunan) 10 10
pelaksanaan
2.Ada kegiatan (Bulanan)
indikator/target kinerja utk2.Tersedia bukti
P2P (Tahunan
1.
proses rencana
Ada pelaksanaanatau kegiatan
jadwal pemantauan
( dan 10 10
penilaian
DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
1. Ada rencana
2.Tersedia buktitindak
proseslanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian 5 10
pemantauan
secarabukti
periodikdan penilaian
dan berkesinambungan ( Ceklist
1.Ada
2.Tersedia pencatatan
bukti penyusunan dan pelaporan
rencana 2.Tersedia
dan bukti 10 10
pemantauan, catatan dan
prosedur pencatatan pelaksanaan,dll)
pelaporan. (Mengacu ke
3.AdaPencatatan
SOP bukti tindak danlanjut sesuai hasil
Pelaporan) TOTAL 205 250
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM 5 5
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK) 2.Tersedia
1. Tersedia
bukti prosesdata capaiandan
pemilihan pelayanan UKM
penetapannya. 5 5
Pengembangan
Contohrencana sesuai
: SK Penetapan kebijakan
jenis pelayanan,Tersedia
1.Ada kerja UKM Pengembangan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan) sesuai 5 5
bukti proses
RPK,serta penyusunan
jadwal pelaksanaan pemilihan dan(Bulanan)
kegiatan
2.
1. Indikatoratau
Ada rencana / target
jadwalKinerja
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat (Tahunan
pemantauan PMK dan
dan 5 5
2.Tersedia
bulanan). bukti proses pelaksanaan kegiatan.
penilaian
(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
1.Ada
Catatanbukti
2.Tersedia pencatatan
: Dokumen
bukti dan pelaporan
berisikan
proses capaiandan
pemantauan penilaian
penilaian 5 5
2. Tersedia
kinerja prosedur
Puskesmas : pencatatan
a.Indikator
secara periodik dan berkesinambungan dan pelapaoran
sesuai dgn ygTOTAL
(Ceklist
(Mengacu 25 50
ditetapkanke
pemantauan, pdSOP Pencatatan
SK Indikator.
catatan danIndikator
b.SK
pelaksanaan, dll) UKM
Tersedia
3.Ada buktiKAKtindak
dan Jadwal Suvervisi
lanjut sesuai hasil

5 10
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/
GAUN)

5 10

1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan 5 10

oleh masing-masing koordinator dan pelaksana
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM
kegiatan. 5 10
(2.Tersedia
yg telah dihasil sosialisasikan
analisis mandiri sebelumnya) 2.Tersedia
oleh masing-
1. Tersedia
bukti Kapus data/informasi
dan PJ UKM hasilmelaukan
telah supervisi (masing-
supervisi 5 10
masing koordinator
Kapus dan dan pelaksana
Pj.UKM kegiatan.
sesuai
1.Ada
Contoh KAK dan Jadwal.
catatan,informasi
: Format Contoh :Tersedia
hasil supervisi bukti
Kapus dan 5 10
2. Tersedia
proses bukti survei
pelaksanaan
sudah
penyampaian
supervisi
dilakukan
hasil jadwal
sesuai
pengisian
supervisi. dan
Pj UKMformat
(D),Pd
Contoh ygKepala
: perlu ditindaklanjuti
survei tersedia
Puskesmas koordinator
bagian
dan Pj UKMyg diisi
secaradan
1.Ada
KAK jadwal
(DAUN/GAUN), dan pemantauan
Rekam yg direncanakan
kegiatan 5 10
pelaksana
sendiri
periodik
oleh oleh
Pj.UKM
UKMpelaksana,
menyampaikan dan
hasil bagian
supervisiygsupervisi,
sbg
apakah
2. Tersedia
1.Ada setiap
data/catatan petugas/pelaksana
bukti telah
hasilditindaklanjuti.
pemantauan UKMContohsudah di : 5 10
umpan
2. Tersedia
supervisi balik kpd
KAK para
kegiatan pelaksana
UKM yg akan di pantau.
Bukti hasil tindak
pelaksanaan kegiatanlanjut yg bila
telahberupa kegiatan
dikumpulkan maka
3. Tersedia
1.Ada
berupa rencana
rekam bukti pelaksanaan
tidak
kegiatan lanjut sesuai
(D/W), pemantauan
berupa sesuai
bilahasil 5 10
sebelumnya.
jadwal (GAUN/DAUN)
pembahasan
pengadaan
2.Tersedia dan
bukti pemantauan
atau pembahasan
usulan maka(jika hasil pemantauan
1.
2. Ada
Contoh penyesuaian
Tersedia : Buktibuktihasil rencana
tindak
pelaksanaan lanjut diperlukan)
berupa
tindak lanjutrekam 5 10
surat/usulan
2. Tersedia pengadaan
bukti proses barang
perbaaikan sesuai dgn
(diskusi,
kegiatan
perbaikan.
1.Ada (D/W),pemahaman
jadwal baru atau penyesuaian rencana Pj.UKM dan 5 10
rapat,dll)
Pelaksana
Catatan : yg ttg
Bukti bgmn
hasil dan
tindak kapan dilakukannya
lanjut.Bila berupa
kegiatan
Bila diperlukan akan dikoordinasikan
perubahan rencana,baik
Tersedia
Pemantauan
kegiatan
2. Tersedia keteapan
makabuktiberupa ttg
Pelaksanaan Indikator
rekam
koordinasi kegiatan,
dgn Kinerja
kegiatan pelayanan
Pemantauan
(D/W),
koordinator, 5 10
bulanan,maupun
UKM
didasarkan
Tindak lanjut pd disini perubahan
kesesuain
adalah dgn terhadap
Jadwal
hal-halUKM RPK,
pelaksanaan
yg bisa
Tersedia
misalnya data capaian pelayanan (periode 5 10
Catatan:
kegiatan
dilakukan
sesuai (PAK.Maka
Penetapan
Jadwal
oleh
kebijakan
perlihatkan
Kepala
tersedia,
Pj.UKM dan pelaksana
puskesmas,bulanan,
bukti rencana/
Puskesmas ttg segera
UKM
jadwal
Indikator
Pj UKM
1.Tersedia yg
dan berubah
Kinerja
Pelaksana
data
utk mengatasi maslah dlm (D).
capain Pelaksana/Pj.UK
berdasarkan
memperhatikan
pelayanan : Standar
UKM M
Pelayanan
jadwal
sesuai
tigabulanan,tahunan))
memahami
Minimal, kenapa terjadi olehpelaksana
koordinator
perubahan dan
kegiatan,
5 10
periode ygKebijakan/Pedoman
kegiatan.Sedangkandibutuhkan yg atau dr Kemenkes,
mengacu
membutuhkan pd
1.Ada rencana
Kebijakan/Pedoman tindak lanjut sesuai hasil 5 10
kebijakan
sumberdaya
pembahasan
Puskesmas
yg besardr
capaian danDinkes
(bulanan,tiga
kinerja harusUKM
Prop, bulanan,
dibahas dgn
2.Tersedia
Kebijakan/Pedoman
tahunan).
pimpinan
Ada bukti atau memerlukan
pelaporan Dinkes
kinerja Kota,Kebijakan
minlok
yg dikirm 2.Ada
utkkedibahas
Dinkes 5 10
bukti
analisisproses penyusunan rencana
(periodecapaianlaporan) dgn membandingkan
sesuai kebijakan masing- masing
Ada umpan
indikator/target
daerah), buktibalik dinkes masing-masing
kinerja
pengiriman terhadap
pelaporan laporan UKM
kinerjayg (bisa 5 10
dikirim.
terpisah,bisa
1.Ada rencanabersama
Bukti kegiatan tindak
tdk
dgn semua
aruslanjut
jawaban sesuai hasil
surat umpan
bisa bisa 5 10
balik dr
pertemuan Dinkes dipembahasan
Dinkes atau kunjungan ke
1.Ada jadwal
2.Tersedia kinerja yg sudah 5 10
Puskesmas.bukti
ditetapkan Buktitindak proses penyusunan
pembahasan bersma dgn
rencana
1.Ada
pelaksana tindak
rencana dan lanjut
tindak
Pj.UKM (DAUN/GAUN).
lanjut sesuai
yg capaian hasil pembasan
kinerjanya 5 10
2. Tersedia
Tindak bukti pembahasan
lanjut hasil feedback kinerja
dr tercapai.
Dinkes, dibuktikan
kinerja
diperhatikan.Misalnya,
sesuai jadwal (DAUN/GAUN) krn tdk Bisa(siklus
1.Ada
dgn
2. laporan
rekam
Tersedia penilaian
kegiatan,laporan
bukti proses kinerjadan
penyusunan Puskesmas
bentuk kegiatan 5 10
juga dibuktikan
pelaporan) dgn fasilitasi yg diberikan utk
lainnya
rencana
Ada umpan yg dilaksanakan
tindak
balik lanjut
dr Dinas sbg
(DAUN/GAUN)
ataslapran
laporan yg dikirim 5 10
2. Tersedia bukti pengiriman
perbaikan dr permaslahan kinerja
kinerja
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas 5 10
laporan yg dikirim.(tersedia
bukti tindak lanjut, TOTAL 115 230
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.1 Penyelenggaraan 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami
1. UUdan
44/2009
mudahTtg diakses 10 puskesmas perawatan/rawat inap (D,W)
RS tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan10tempat tidur untuk
pelayanan klinis mulai klinis mulai dari penerimaan Pasal 29, 30, 31, 32
dari proses penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi Pusk)
pasien sampai dengan efisien sesuai dengan kebutuhan
pemulangan pasien, serta mempertimbangkan 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
dilaksanakan dengan hak dan kewajiban pasien dan
memperhatikan keluarga.
kebutuhan mutu
pelayanan.

2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban
1. SKserta
Ka Pusk
memperhatikan
Ttg Kebijakankeselamatan
Pendaftaranpasien
Pasien(R, O, W, S) 5 10
2. Panduan
Pendaftaran Pasien.
3. OP Pendaftaran Pasien.

3 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali rawat inanp (D,W) 10 10

4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
1. Mediamemberikan
informasi (spanduk
persetujuan
dll) ttg
atau
hakpenolakan
dan kewajiban,
(informed consent)
5 termasuk10
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
yg diletakkan di tempat strategis.
2.P enyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
pasien/ kelg dan petugas, melalui :
Media informasi(leaflet, dll)
Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form Persetujuan
Tindakan Kedokteran yg dikeluarkan oleh KKI)

5 Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus. 5 10

3.2 Pengkajian, Rencana 3.2.1 Penapisan (skrining) dan
Asuhan, dan Pemberian proses kajian awal dilakukan secara
Asuhan dilaksanakan paripurna dan mencakup berbagai
secara paripurna kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga dan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan
asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan pasien,
dan berpedoman pada panduan
praktik klinis.
1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secar Kajian pasien merupakan proses yg berkesinambungan dan dinamis, (utk 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian. 5 10
pasien rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh data S-O-A-P . 2. SOP Pengkajian
Proses kajian pasien tdd :
Kajian Awal ;
hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai wewenang klinis.
dilakukan saat pasien pertama kali diterima (dilakukan 1 kali), dilakukan
secara paripurna, meliputi : status fisis/neurologi /mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangg fungsi tubh),
asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan renc pemulangan (discharge
planning)
Kajian Ulang ; dilakukan tiap X pasien datang,
berkesinambungan, dinamis.

2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan Wewenang 5 10
Klinis.
2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis. Bukti :
Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegative
 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dAsuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM : 10 10
Asuhan Medis (Dr 7 Drg) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan
Asuhan Ceridian SOP.
Asuhan Keperawatan (S-O-A-P-E)
Asuhan Nutrisi/gizi - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution

4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atTelaah RM : 5 10
Bukti dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dgn metode yg dpt dipahami
oleh pasien dan kelg.
Bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.

5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O) 5 10

3.3 Pelayanan gawat 3.3.1 Pasien gawat darurat 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) 5 10
darurat dilaksanakan diberikan prioritas untuk asesmen
dengan segera sebagai dan pelayanan sesegera mungkin
prioritas pelayanan sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat
darurat disususn berdasarkan
panduan praktek klinis untuk
penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan

2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiks Dokumen Regulasi Eksternal : 1.SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 5 10
PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan.
2 SOP Pelayanan Kegawatdaruratan, Telaah RM Pasien
Gawat Darurat :
Bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.

3.4 Pelayanan anastesi 3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi standar dan peraturan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi Lokal. 10 10
lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai perundangan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di SOP Pelayanan Anestesi Lokal.Telaah RM Pasien Dgn
Puskesmas dilaksanakan standar dan peraturan perundang- Puskesmas. Anestesi Lokal :
sesuai standar undangan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur memuat: Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
geriatri dan anak atau pertimbangan khusus dan prosedur
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan berkomunikasi efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan stat h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat 10 10
i) tata laksana terhadap komplikasi
bantuan hidup dasar

3.5 Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi makanan 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi 10 10
sesuai dengan kebutuhan dan terapi gizi sesuai dengan status umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu. Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi
pasien dan ketentuan gizi pasien dan konsisten dengan Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan. pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
peraturan perundang- asuhan klinis tersedia secara kebutuhan pasien.
undangan reguler. Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar Angka (Ada S-O-A-P Gizi)
Kecukupan Gizi,

Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas sesuai PAGT, yang

tercantum dlm Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.

Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,

mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
2 Makanan disiapkan dan disimpan dengancara yang baku untuk mengurangi
dengan resiko
kebutuhan dankontaminasi dan pembusukan
rencana pelayanan, termasuk (D,W)
informasi tentang 10 10
interaksi obat dengan makanan.

3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 0 10
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan

3.6 Pemulangan dan 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut
tindak lanjut pasien pasien yang bertujuan untuk
dilakukan sesuai dengan kelangsungan layanan dipandu
prosedur yang ditetapkan oleh prosedur yang baku
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan rujukan
dilakukan sesuai dengan ketentuan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan dan mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut men 5 10
Ada catatan : pasien dan/ atau kelg diberi edukasi ttg
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien
5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) 5 10
Bukti proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi
6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D) 0 10
Ada catatan : pemantauan respons pasien thd terapi
gizi.
1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yanResume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan Tindak 0 10
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik Lanjut. Memuat a.l. kriteria pemulangan
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain 2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.Telaah RM :
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana dan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang kriteria
e) Kondisi kesehatan pasien
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk nomor
kontak yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat inap
terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran
2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) Telaah RM : 5 10
Ada catatan pemberian penjelasan tentang rencana
pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan.
1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan danKomunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM : 5 10
pelayanan di FKRTL. Ada catatan pemberian penjelasan tentang rencana
pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan
Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar
rujuka.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan.
2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesu Telaah RM : 5 10
Ada catatan/bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. Telaah RM : 5 10
Ada catatan Dilakukan serah terima pasien yang
disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
 3.7.2.Dilakukan tindak lanjut
terhadap rujukan balik dari FKRTL
3.8 Penyelenggaraan 3.8.1 'Tata kelola penyelenggaraan
Rekam Medis rekam medis dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
3.9 Penyelenggaraan 3.9.1 Pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan
dilaksanakan sesuai dan prosedur yang ditetapkan
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.
1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan Idem 3.6.1 EP 1 5 10
pelayanan di FKRTL.
Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar
rujukan.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan
2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan 10 10
Telaah RM :
Ada catatan dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D) Telaah RM : 10 10
Ada catatan monitoring proses rujukan balik (Form
monitoring)
1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam Medis. 10 10
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi Mengatur, a.l. :
kegiatan : - bentuk RM, simbol dan singkatan.
Registrasi pasien - registrasi pasien, pendistribusian RM, - isi rekam
Pendistribusian rekam medis medis dan pengisian info klinis,
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis - pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan
Pengolahan data dan pengkodean rekam medis,
Klaim pembiayaan pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian RM.
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam Medis
Penjaminan mutu SOP Pelayanan Rekam Medis.
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Telaah Rekam Medis : 10 10
(100 % populasi) :
diisi secara lengkap,
tulisan yang terbaca,
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan
RM dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai ruj
Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium. 10 10
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, 2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan Laboratorium,
pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kpd Nilai Normal dan Rentang Nilai Rujukan, serta Nilai
pihak yg membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan Kritis Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan Laboratorium.
berbahaya dan beracun (B3). 3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan ketersediaan peralatan
laboratorium dan sesuai dengan peraturan per-UU yang berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan diselenggarakan oleh institusi
yang ditetapkan oleh pemerintah
Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan kesesuaian hasil pemeriksaan
scr periodik dan berkesinambungan dgn mengirimkan sampel yg sama ke
laboratorium lain/rujukan.
Dokumen Regulasi Eksternal :
1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll.
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika 10 10
Reagens Tidak Tersedia, Daftar Reagens dan Bahan
Lain Yang Harus Tersedia Di Laboratorium.
 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5.
d SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan, Bukti : 10 10
Penyelenggaraan RM ( a – I ),
dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur.
Bukti :
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)

4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturanBukti : 10 10
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D.W) Bukti : 5 10
Dilakukan Evaluasi dan indak lanjut waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium.

3.10 Penyelenggaraan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yg dibutuhkan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi. 5 10
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi , Formularium Puskesmas
dilaksanakan sesuai dan prosedur yang ditetapkan. pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pd ForNas dan pemilihan SOP Pelayanan Farmasi.
dengan ketentuan Pengelolaan sediaan farmasi dan jenis obat melalui proses kolaborasi antar pemberi asuhan, dengan
peraturan perundang- Bahan Medis mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
undangan.
Jika Puskes belum dapat melakukan pelayanan farmasi untuk PRB, maka
dpt dilakukan kerjasama dg apotek yg bekerja sama dg BPJS Kesehatan.

Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan, oleh
karena itu perlu dilakukan Pengelolaan Rantai Pengadaan :
Perencanaan dan Pemilihan, Pengadaan, Penerimaan, Penyimpanan,
Pendistribusian, dan Penggunaan Obat.

2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur ySK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan Farmasi 5 10
dan BHP.
SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. (Data
Perencanaan Kebutuhan.
Data Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data Distribusi, Penggunaan, Data
Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan BHP.)

3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D, SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat. 5 10
SOP Rekonsiliasi Obat, Data Rekonsiliasi obat

4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) Bukti : 5 10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
5 1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W) Data
benarPIOpada setiap pelayanan pemberian obat 5 10

6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,Daftar
d Persediaan dan Penggunaan Obat Emergensi Di 10 10
Unit Tertentu.

7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) Bukti : 10 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dgn Formularium.

TOTAL 280 420

Kab/Kota :
Tahun 2022
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ
4.1.1 Puskesmas Melaksanakan Pencegahan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target 5 10
dan Penurunan Stunting beserta analisis capaiannya (R,D,W)' Program Gizi 2. Secara periodik seusuai ketentuan ,
Pemantauan dan Evaluasinya sesuai lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan
Peraturan Perundangan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)

EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai 10 10
(R) masalah stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan
LS yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.

EP 3 Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting 5 10
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan terintegrasi di Kabupaten/Kota
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Penurunan Stunting Kecamatan X
kebijakan, pedoman/panduan, proisedur dan kerangka 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada Kerangka
acuan yang telah ditetapkan (D,O,W) Acuan Kegiatan 5.
Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin
LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)

EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK 5 10
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau
penurunan stunting (D,W) Pertemuan Tinjauan Manajemen (Da Gar hadir, undangan,
notulensi, foto) 2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi
dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi
baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
 EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan ((D,O,W))
4.2.1 Puskesmas Melaksanakan Pelayanan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil, Ibu Bersalin, Masa kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan
Sesudah Melahirkan, Bayi Baru Lahir dianalisisnya (R,D)
EP 1
Ditetapkan program penuruan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
EP 2
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
EP 3
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED
sesuai dengan kebijakan, pedoman, /panduan prosedur
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) Lihat
EP 4 standar 3.3
Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D, W)
EP 5
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program 5 10
Stunting 2. Bukti Pencatatan
dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
(EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target 10
Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk
melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis
dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(dokumen Analis masalah (Indikator, taget, 5
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis 10
dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas
masalah, penentuan akar masalah, alternatif pemecahan masalah,
RUK dan RPK 10
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian 10
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya 2.
Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
5
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan 10
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan
ANC di Puskesmas
5
10
5
 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. 10
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W)
EP 6 5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan 10
Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 ditetapkan ((D,W,O)) 3. Bukti pelaporan 10

4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target 5 10
Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi disertai capaian dan Imunisasi
analisisnya(R,D,W)
(R,D) pencapaian pelayananprogram
UKM imunisasi
Ditetapkan program 1. SK Penyelenggaan 2. 10
Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4.
KA K Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
EP 2 10

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik 10
program imunisasi (D,O,W) 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal
15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2) 3.Juknis
EP 3 Pelayanan 10

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai 1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi 10
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) Vaksin 3.SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
EP 4 7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik 10
8. Form Pencatatan suhu

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
EP 5 ditetapkan (R,D,W)
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi 10
(dapat dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) :
ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
(untuk pencapaian cakupan imunisasi) 3.
Ada SK, SOP 5
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Ada BRPK Program imunisasi 2. 10
upaya perbaikan program imunisasi (D,W) Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
imunisasi Puskesmas
EP 6 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan 5
 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan 10
Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada
ditetapkan (D,W,O) bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan
pelaporan imunisasi
EP 7 10

4.4.1 Puskesmas Melaksanakan Pelayanan
kepada Pengguna Layanan TB, Mulai dari
Penemuan Kasus TB kepada Orang yang
Terduga TB, Penegakan Diagnosis,
Penetapan Klasifikasi dan Tipe Pengguna
Layanan TB , Tata Laksana Kasus terdiri dari
Pengobatan Pengguna Layanan beserta
Pemantauan dan Evaluasinya
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja 5 10
Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
indikator program lainnya)
2.DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
3.Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja

EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada Kerangka 5 10
(R) Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di
Puskesmas

EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang 5 10
bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd :
dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan
pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai 1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP 5 10
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan Penerimaan OAT 3.Ada SOP Pengelolaan OAT
prosedur (R,D,O,W) 4. Ada SOP Pendistribusian OAT 5. Ada
Pemusnahan OAT 6. Ada surat permintaan,
tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan

EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat 10 10
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti tata laksana
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W) kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut)
tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara
(instrumen)

4.5.1 Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta
Faktor Risikonya Direncanakan,
Dilaksanakan, Dipantau dan Ditindaklanjuti
EP 6 Program penanggunalangan tuberculosis dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersma lintas program dan lintas sektor (D,W)
EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D,W)
EP 8 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D,W,O)
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,D, W)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R,D,W))
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (D,O,W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM
di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti 5 10
koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
Pelaksanaan Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
5 10
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program 5 10
Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada
bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
Tuberculosis
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja 10
Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SKM
dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus dicapai,
capaian target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja
(Tabel capaian dan analisis indikator Program Penyakit Tidak
Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya 5
Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular 10
2. Ada panduan wawancara
10
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular 10
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
3. Ada Panduan Wawancara
5
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan 10
2. Ada Buku
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
10
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan 10
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan , pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter
dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan panduan Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan adaptasi
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kebiasaan baru 2. Ada Buku pedoman
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W) manajemen Penyakit Tidak Menular
5

EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D,W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya : 10
a.Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker
payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program Rujukan Balik
(PRB) PTM e. Peneyelenggaraan Pelayanan
Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f.
Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor
risiko PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring 5
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular )

EP 7 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program 10
Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah Pengendalian Penyakit Tidak Menular
ditetapkan (D,W,O) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada Register
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien 5
Program Rujuk Balik (PRB)

JUMLAH TOTAL EP 220 340

M PRIORITAS NASIONAL (PPN)

CATATAN
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas: JOMBANG
Kab/Kota : TANGERANG SELATAN
Tahun 2022
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMA

STANDAR KRITERIA NO URUT

5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan EP 1
berkesinambungan program peningkatan mutu puskesmas

EP 2

ep 3

EP 4
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang EP.1
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk
membudidayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu

EP 2

EP 3

EP 4

5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil EP.1

pengumpulan data indikator mutu sebagai infromasi
yang menjadi bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu
Puskesmas

EP 2

EP 3

5.2. Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera,
dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
EP 4
5.1.4. Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upayah EP 1
puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga ,
masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi,
dianalisis, dan dilakukan penatalaksanaannya
EP 2
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya EP 1
puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkunga yang telah
diidentifikasi dianalisis dan ditindaklanjuti
 EP 2

EP 3

EP 4

5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan EP 1
dalam upaya Keselamatan Pasien benar

EP 2

5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas EP 1

komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
 EP 2

EP 3

5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan Ep 1

terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan
dan dilaksanakan

Ep 2

5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat EP 1

prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

EP 2
 EP 3

5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh EP 1

disusun dan dilaksanakan

EP 2

5.4. Puskesmas menetapkan sistem pelaporan 5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, EP 1
insiden keselamatan pasien dan pengembangan dan penyusunan rencana penyelesaian masalah,
budaya keselamatan upaya perbaikan, dan pencegahan insiden
keselamatan pasien

EP 2

5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan EP 1

penting dalam memperbaiki prilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan
budaya

EP 2
5.5. Program pencegahan dan pengendalian 5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan EP 1
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan karyawan puskesmas secara komprehensif untuk
pelayanan kesehatan mencegah dan meminimalkan

EP 2

5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam EP 1

penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko-risiko tersebut

EP 2

5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang EP 1

terkait dengan pelayanan kesehatan perlua
melaksanakan dan mengimplementasikan program
PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien,
petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan
lingkungan
 EP 2

5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk EP 1

menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

EP 2

EP 3

5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi EP 1

dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi
dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien
yang dapat

EP 2
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk EP 1
menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas

EP 2
 BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

ELEMEN PENILAIAN
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX

Kepala puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan KAK ProgramMutu, 5

tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan Keselamatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang pasien,Manajemen resiko,PPI,
memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan SK TIM Mutu beserta uraian
uraian tugas masing-masing (RDW) tugas. Kompetensi petugas
10

Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan Dokumen program peningkatan 10
mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengawasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)
10

Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan kepada Bukti penyampaian program 5

lintas program dan lintas sektor (D,W) mutu kepada lintas program
dan lintas sektoral 10

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan upaya Bukti pelaksanaan pengawasan d 5

perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI (DOW)
10
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu SK tentang Prioritas peningkat 0
pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien (R)

10

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu Bukti pengumpulan data dan ana 0
dan sasaran keselamatan pasien (DW
10

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi efektifitas upay 0
puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas (DW) 10

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan Rencana diklat mutu untuk
staff yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu Tim mutu dan pegawai
sesuai dengan peran masing-masing (DW) Puskesmas
10

0
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu Bukti pengumpulan data dan
menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan analisis capaian indikator
(DW) mutu

10

10
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran Membuat validasi, profil
indikator sebagaiman diminta pada pokok pikiran (DOW) indikator mutu pelayanan dan
program 10
10
Terdapat analisis daya yang dilakukan melalui kaji banding Bukti kaji banding dengan
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya puskesmas lain.
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan (DW 10

0
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada Bukti penyampaian capaian
masyarakat (D,W) indikator mutu ke masyarakat
10
5
Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana perbaikan Bukti pelaksanaan Pdsa
mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan terhadap capaian indikator
berdasarkan hasil capaian indikator mutu (DW) mutu
10

0
Terdapat bukti puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi hasil uji coba
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (DW) PDSA dan tindak lanjut
10

0
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, Bukti dokumentasi
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan pelaksanaan kegiatan
PMP (DW) perbaikan 10

0
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Dinkes Laporan Program peningkatan
daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali (D,W) mutu ke dinkes
10

0
1.        Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah Penyusunan register resiko
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
dalam register risiko.

10

10
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan Tata laksana kegiatan 5
atau memitigasi resiko Yang dapat terjadi didokumentasikan manajemen resiko
dalam register resiko
10

Program manajemen resiko disususn berdasarkan analisis Laporan pelaksanaan program 5 10

kejadian yang sdh terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko manajemen resiko
tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
puskesmas (D,W)
Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa strategi reduksi dan Bukti tindak lanjut reduksi
mitigasi resiko dan mitigasi resiko dan pemantauan manajemen resiko
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan
kerja , sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
10

0
Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinkes Lporan hasil pelaksanaan 5
daerah Kab/Kota serta dikomunikasikan kepada pemangku program manajemen resiko
kepentingan tentang hasil program menejemen resiko, dan
rencana tindak lanjut resiko yang sudah diidentifikasi (D,W)
10

Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan menindaklanjuti Bukti pelaksanaan FMEA 0
failure mode effek analysis (analisis efek modus
kegagalan)setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
10

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur Bukti pelaksanaan identifikasi

daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pasien sebelum prosedur
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang tindakan
ditetapkan (DOW) 10

10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus Bukti pelaksanaan identifikasi
seperti disebutkan pada pokok pikiran (DOW) pasien sebelum prosedur
tindakan 10
10
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca Bukti pelaksanaan SBAR
ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah (DW) 10

0
Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil Bukti pelaporan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh hasil pemeriksaan
penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan laboratorium
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
lab dilaporkan (DOWS) 10

10
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal Bukti serah terima pasien
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, dengan form yang sudah
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (DOWS) dibakukan
10

0
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan Daftar obat yang perlu
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan diwaspadai, pelabelan obat
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
(DOW) 10

10
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- Bukti pengawasan dan
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu pengendalian obat
diwaspadai (high alert) (DW) psikotropika/ narkotika.Kartu
stok, pencatatan dan distribusi 10

10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara Proses penandaan selesai
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan operasi
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (OW)
10

10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti dokumentasi verifikasi
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar (DOW) sebelum tindakan operasi
10

10
Dilakukan time-out sebelum opersasi/tindakan medis, untuk Bukti dokumentasi time out
memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (DW) 10
5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan Pelaksanaan skrinning jatuh
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko jatuh tersebut (ROWS)
10

5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Dokumentasi dalam Rm
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi terhadap pasien resiko jatuh
pasien jatuh (DOW) 10
5
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan Bukti pelaporan IKP dalam
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang aplikasi INM
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (DW) 10

10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Bukti pelaporan IKP dalam
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai aplikasi INM
kerangka waktu yang ditetapkan
10

10
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak Observasi terhadap perilaku
mendukung budaya keselamatan/tidak dapat diterima dan pegawai terkait dengan
upaya perbaikannya (DOW) budaya keselamatan pasien
10

0
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/tidak dapat diterima dan
upaya perbaikannya (DOW) 10
0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI KAK PPI, pelaksanaan program
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di PPI
puskesmas (RDO)
10

5
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti monitoring kegiatan PPI
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan (DW)
10

5
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Bukti identifikasi resiko
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (OW)

10

5
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko Bukti pelaksanaan strategi
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di dalam
pokok pikiran
10

0
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Bukti pelaksanaan
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai i kewaspadaan standar PPI
sesuai prosedur yang ditetapkan (DOW)

10

5
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai h yang MOU dengan pihak ketiga
dilaksanakan pihak ketiga, puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
10

0
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, Bukti pelaksanaan edukasi
tenaga kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien dan kebersihan tangan
keluarga pasien (DW)
10

10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia Daftar ketersediaan sarpras
di tempat pelayanan (DO) kebersihan tangan
10

10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Monitoring evaluasi melalui
kebersihan tangan (DW) aplikasi INM 10
10
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui Bukti identifikasi penyakit
tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan yang infeksi
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airbone
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang 10
disusun (DOW)

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (DOW)
10

0
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi Identifikasi outbreak
baik yang terjadi di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas
(DW) 10

0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Bukti pelaksanaan outbreak
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (DW) 10

TOTAL 230 510

 Pj CATATAN

Ketua mutu
 Kepala
Puskesmas
Koordinator
program
Manajemen
resiko
Koordinator
program SKP
PJ Kefarmasian
Koordinator
program PPI