PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

Jl. Dr.Wahiddin Sudirohusodo No. 245 Gresik 61161 Telp. (031) 3930732 – 33 Fax. (031) 3930731
Website : perijinan.gresikkab.go.id Email : bpm_perizinan@gresik.kab.go.id
GRESIK

PERSYARATAN
PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN / NOTIFIKASI IZIN OPERASIONAL / KOMERSIAL

Persyaratan Permohonan Pemenuhan Komitmen / Notifikasi Izin Usaha, Operasional /

Komersial dari :
Nama Badan Usaha / Lembaga : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Lokasi yang dimohonkan : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Tidak Tidak
Kelengkapan Persyaratan Administrasi Ada Keterangan
ada diperlukan
1. Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pimpinan
perusahaan bermaterai cukup dan cap perusahaan.

2. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB).

3. Salinan Izin Operasional / Komersial dari OSS

4. Salinan izin – izin teknis / rekomendasi yang lain :

a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….
d. ……………………………….
e. ……………………………….
 KOP PERUSAHAAN
Gresik,

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Lampiran : PTSP Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Pemenuhan Di -
Komitmen / Notifikasi Izin GRESIK
Usaha, Operasional /
Komersial

Dalam rangka operasionalisasi kegiatan usaha / operasional, maka dengan ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
3. No. KTP : ..........................................................................

Selaku penanggungjawab badan hukum / usaha / persekutuan / perseorangan :

1. Nama : ..........................................................................
2. Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
3. NPWP : ..........................................................................

Mengajukan permohonan baru / perubahan / perpanjangan pemenuhan

komitmen Izin Usaha, Operasional / Komersial untuk kegiatan :
…………………………………………………………………………………………………

1. Nama badan usaha / lembaga : ..........................................................................

2. Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
3. Direktur / penanggungjawab : ..........................................................................
Usaha

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :

1. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB)

2. Salinan Izin Operasional Usaha / Komersial dari OSS.
3. Salinan izin – izin teknis / rekomendasi yang lain :
a. ……………………
b. ……………………
c. ……………………
d. ……………………
e. ……………………

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan akan mematuhi

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Direktur / penanggungjawab

Meteri
Rp. 6.000,-

…………………………
Nama terang, tanda tangan
Jabatan dan cap perusahaan
 CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN
PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN / NOTIFIKASI IZIN OPERASIONAL / KOMERSIAL

Pada hari : ................., tanggal : ......................., bulan : ................., tahun : ......................, telah
dilaksanakan pemeriksaan berkas persyaratan Permohonan Pemenuhan Komitmen / Notifikasi Izin
Operasional / Komersial dari :

Nama badan usaha : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................Kecamatan
No. Telp./ Fax. : ............................................................................................... 031 –
Alamat lokasi : ...............................................................................................
Jl. ...............................................................................................
...............................................................................................Kecamatan
Bidang usaha : ...............................................................................................
SPBE

Adapun kelengkapan berkas yang telah diperiksa sebagai berikut :

Tidak Tidak
No. Kelengkapan Persyaratan Administrasi Ada Keterangan
ada diperlukan
1. Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pimpinan
perusahaan bermaterai cukup dan cap perusahaan.
2. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB).
3. Salinan Izin Operasional / Komersial dari OSS.
4. Salinan izin – izin teknis / rekomendasi yang lain :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Demikian hasil pemeriksaan kelengkapan berkas administrasi ini dibuat dengan sebenarnya.

Gresik, 23 Oktober 2014

Pemohon Petugas Pemeriksa Berkas

(Wahyuni Hastuti) (Siti Mahmudah)

 PERMOHONAN
PEMENUHAN KOMITMEN / NOTIFIKASI
IZIN USAHA, OPERASIONAL /
KOMERSIAL