SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : ……………………………………………………………………
NRP/KTP : …………………………………………………………………
Univ./PT/Instansi : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah meng-copy dan tidak akan melakukan plagiasi karya Tugas
Akhir/Tesis/Disertasi di Perpustakaan ITS dengan judul, penulis dan tahun berikut :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………

Untuk mendukung kegiatan perkuliahan/pendidikan dan pengajaran/penelitian ilmiah yang

kami lakukan. Apabila terdapat penyalahgunaan maka bukan merupakan tanggung jawab
Perpustakaan ITS.

Surabaya , ………………
Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6.000

…….………………………………