SURAT KUASA

Nomor : 5 / KHPS / SK / I / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agustini Pantjawati
Tempat tgl Lahir : Surabaya, 23 Juni 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Merbabu D: 16 RT 005 RW 009 Desa kepuh
Kiriman Waru Sidoarjo
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Warga Negara : Indonesia

Yang Selanjutnya disebut Sebagai Pemberi Kuasa .

Nama : Pawit Syarwani, SH
NIK : 3515180305550008
Tempat/ tgl lahir : Ciamis , 08 Januari 1966
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Alamat : Perum Mutiara Citra Graha. A2 / 10.Larangan
Candi Sidoarjo
Warga Negara : Indonesia
Status : Kawin
Pendidikan : S1 Hukum
 Pekerjaan : Advokat
Berakhir KTPA : November 2020.

2. Nama : Arie Sutikno, SH.

Tempat tgl lahir : Surabaya , 5 Juli 1960.
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Taman Pinang Indah. H VII / 6, Lemah Putro
Pekerjaan : Advokat
Status : Kawin
Pendidikan : S1 Hukum
Tanggal : 01 Januari 2018
Berakhir KTPA : 31 Desember 2021

3. Nama : Ir. Supriyono, SH., MH., CPCLE

NIK : 3515100109680002
Tempat tgl lahir : Sidoarjo, 01 Oktober 1968
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Kahuripan Nirvana Village BA1 No. 1, Sidoarjo
Pekerjaan : Advokat
Status : Kawin
Pendidikan : S2 Hukum
Tanggal : 01 Januari 2018
Berakhir KTPA : 31 Desember 2021
 Untuk selanjutnya di sebut sebagai pihak pemberi kuasa , dalam hal ini
telah memilih tempat kediaman hukum ( domisili ) di kantor kuasanya ,dengan
ini menerangkan memberi kuasa kepada :

PAWIT SYARWANI,SH. ARY SUTIKNO, SH. SUPRIYONO, S.H., M.H.

Kwarganegaraan Indonesia , Profesi Advokat pada Kantor Hukum “SNC &
PARTNERS LAW FIRM” Ruko The Gardin D – 23 Kahuripan Nirwana
Village Kabupaten Sidoarjo .Baik secara bersama – sama maupun sendiri –
sendiri.

………………………………….. KHUSUS ……………………………………

Untuk dan atas nama pemberi kuasa serta sah mendampingi / mewakili pemberi
kuasa guna mengajukan permohonan Gugatan Cerai terhadap suaminya bernama

SUJARWO. Yang bertempat tinggal di Jl merbabu D 16 RT / RW 005 /009 Desa

Kepuh kiriman Waru Sidoarjo.Di Pengadilan Agama Sidoarjo.

Atas pemberi Kuasa ini ,penerima Kuasa di kuasakan untuk menghadiri semua
persidangan di Pengadilan Agama Sidoarjo,membela terhadap hak – hak serta
mengurus kepentingan – kepentingan pemberi kuasa ,menghadap dan berbicara
kepada pejabat – pejabat hakim – hakim dan intansi – intansi pemerintah,
mengajukan , menanda tangani keterangan – keterangan ,gugatan cerai ,replik
dan kesimpulan ,mengajukan perlawanan ,mengajukan bukti – bukti
surat ,mengajukan dan meminta keterangan saksi – saksi ,begitu pula penerima
kuasa di beri wewenang untuk membuat segala macam surat – surat dan
menandatanganinya ,melakukan tindakan – tindakan apapun menurut hukum
bagi kepentingan pemberi kuasa ,termasuk upaya hukum banding dan
kasasi ,atau dengan kata lain bahwa penerima kuasa di beri hak dengan seluas –
luasnya sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku
guna membela kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut diatas .
 Sidoarjo, 17 Januari 2021

Hormat kami

Para Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Pawit Syarwani, SH. Ary Sutikno, SH. Agustini Pantjawati

Ir. Supriyono, SH.,MH.,CPCLE