Instrumen Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Sekolah : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
Komponen dan BUKTI FISIK
No Butir Pemantauan
Indikator
1 Perilaku mencuci Satuan pendidikan menyiapkan tempat cuci Foto Tempat Cuci
tangan dengan air tangan sarana pakai sabun sesuai rasio siswa Tangan Siswa di
yang mengalir dan Satuan pendidikan menyiapkan air bersih Sekolah
menggunakan sabun Satuan pendidikan menyiapkan sabun cuci
tangan
Satuan pendidikan mengatur jarak siswa saat
cuci tangan
2 Perilaku Jajanan siswa mengandung zat pewarna Tata Tertib Siswa
mengkonsumsi berbahaya
jajanan sehat Jajanan siswa mengandung MSG berlebih
Jajanan siswa mengandung gula, garam, dan
lemak berlebih
Memiliki nilai gizi seimbang
Jajanan siswa terancam mikroba
3 Perilaku Dokumentasi Foto
Jamban tidak berbau
menggunakan jamban Jamban Siswa
bersih dan sehat Dalam jamban tidak ada kotoran yang terlihat
4 Perilaku memberantas Menjadi program sekolah Program Kesiswaan
jentik nyamuk Dilakukan secara rutin MoU dengan
Puskesmas
Bekerja sama dengan Puskesmas
Foto Keg Kerja Bakti
5 Perilaku tidak Diatur dalam tata tertib sekolah Tata Tertib
merokok di sekolah Ada penyuluhan bahaya merokok Papan Bicara/
Ada keteladanan dari pendidik dan tenaga Himbauan
kependidikan
6 Perilaku menimbang Menjadi program sekolah Program Kesiswaan
dan mengukur tinggi Dilakukan secara rutin (UKS)
badan MoU dengan
Bekerja sama dengan Puskesmas Puskesmas
Foto Kegiatan
7 Perilaku membuang Tersedia bak sama terpilah Foto Tempat Sampah,
sampah pada Ada tempat pembuangan sampah sementara Bank Sampah dan
tempatnya Ada pengolahan sampah keg. Pengolahan
Sampah dibuang secara terpilah Sampah
Jawaban "ya" diberi skor 1 dan jawaban "tidak" diberi skor 0 Jumlah
Skor
Capaian = jumlah skor/23 x 100

Kategori Tingkat Efektivitas:

1. Sangat Efektif (91-100) Efektif (76-90)
2. Cukup Efektif (51-75) Kurang Efektif (0-50)

____________________, ________2021
Kepala Sekolah, Pengawas,

____________________________ __________________________________
NIP NIP