Instrumen Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Sekolah : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
No Komponen dan Indikator
1 Perilaku mencuci tangan
dengan air yang mengalir
dan menggunakan sabun
2 Perilaku mengkonsumsi
jajanan sehat
3 Perilaku menggunakan
jamban bersih dan sehat
4 Perilaku memberantas
jentik nyamuk
5 Perilaku tidak merokok di
sekolah
6 Perilaku menimbang dan
mengukur tinggi badan
7 Perilaku membuang sampah
pada tempatnya
Hasil
Butir Pemantauan Verifikasi
Ya Tidak
Satuan pendidikan menyiapkan tempat cuci tangan
sarana pakai sabun sesuai rasio siswa
Satuan pendidikan menyiapkan air bersih
Satuan pendidikan menyiapkan sabun cuci tangan
Satuan pendidikan mengatur jarak siswa saat cuci
tangan
Jajanan siswa mengandung zat pewarna berbahaya
Jajanan siswa mengandung MSG berlebih
Jajanan siswa mengandung gula, garam, dan lemak
berlebih
Memiliki nilai gizi seimbang
Jajanan siswa terancam mikroba
Jamban tidak berbau
Dalam jamban tidak ada kotoran yang terlihat
Menjadi program sekolah
Dilakukan secara rutin
Bekerja sama dengan Puskesmas
Diatur dalam tata tertib sekolah
Ada penyuluhan bahaya merokok
Ada keteladanan dari pendidik dan tenaga
kependidikan
Menjadi program sekolah
Dilakukan secara rutin
Bekerja sama dengan Puskesmas
Tersedia bak sama terpilah
Ada tempat pembuangan sampah sementara
Ada pengolahan sampah
Sampah dibuang secara terpilah

Jawaban "ya" diberi skor 1 dan jawaban "tidak" diberi skor 0 Jumlah Skor
Capaian = jumlah skor/23 x 100

Kategori Tingkat Efektivitas:

1. Sangat Efektif (91-100) Efektif (76-90)
2. Cukup Efektif (51-75) Kurang Efektif (0-50)

____________________, ________2021
Kepala Sekolah, Pengawas,

____________________________ __________________________________
NIP NIP