Ny.

S ; 59 th ; 162 cm ; 70 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri ulu hati (+) terasa menyesak ke dada. Nyeri kepala (+) Nyeri dada (-)
Nyeri dada menjalar (-) Dada berdebar (-) Sesak napas (+) memberat dengan aktivitas,
termasuk aktivitas ringan. Mual (+) Muntah (-) Demam (-) Nafsu makan menurun. BAB dan
BAK normal. Riwayat bepergian ke luar daerah (-). Riwayat kontak dengan pasien positif
covid 19 (-)

RPD :

- Riwayat hipertensi (+) terkontrol

- Riwayat diabetes mellitus (+) terkontrol
- Riwayat penyakit CKD (+)
- Riwayat penyakit CHF (+)

O:

Status Generalis :

KU : Tampak Sakit Berat

Kes : CMC

TD : 110/60 mmhg

HR : 60 x/menit, reguler, kuat angkat

RR : 28 x/menit, reguler

T : 36,40C

SpO2 : 98 %

Kepala : Normocephal.

Mata : CA (-/-), SI (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor d ± 3 mm

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH20

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) N, Timpani. Nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema pretibial (+/+)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 10,6 gr/dl

Leukosit : 8.520 /mm3

Hematokrit : 39,4 %

Trombosit : 210.000 /mm3

GDR : 357 mg/dl

Rapid Test : Non Reaktif

Ro. Thorax : Kesan : Cardiomegali. Peningkatan corakan bronkovaskular.

EKG : Kesan : Sinus Aritmia HR 60 x / menit ; AV Block Derajat III

A:

- AV Block Derajat III

- CHF NYHA III-IV
- CKD Stage III
- DM Tipe II

P:

- O2 3 lpm via nasal canul

- IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm
- Inj. Furosemid 20 mg / 12 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Inj. Ondansetron 4 mg / 8 jam (K/P)
- Inj. Sulfas Atropin 1 amp / 8 jam
- Paracetamol tab 3 x 500 mg (K/P)
- Sucralfat syrup 3 x 1 C
- Vit B Complex 3 x 1 tab
- Pasang Catheter : pasien menolak
- Advice dr. Juliamsef, Sp.PD : Rujuk