PRIORITAS PASIEN MASUK PERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV / AKP.SPO / IV / 2022 01 1/1
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
PENGERTIAN Pasien yang akan di rawat inap diprioritaskan berdasarkan diagnosa masuk
dan tingkat prioritas.
TUJUAN Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan pasien
dengan sumber daya rumah sakit.
KEBIJAKAN Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Nomor :
kklk/AKP.SPO/IV/2022 tentang Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontinuitasi
Pelayanan.
PROSEDUR 1. Usulan rawat inap pasien dituliskan di berita Masuk Perawatan.
2. Dokter menuliskan diagnosa medis pada kolom yang tersedia
bedasarkan tingkat prioritas
3. Prioritas 1 adalah pasien yang harus mendapatkan prioritas utama untuk
dilakukan perawatan
4. Perioritas 2 adalah pasien yang dapat di tunda rawat inapnyadalam
waktu kurang 1x24 jam.
5. Prioritas 3 adalah pasien yang dapat ditunda rawat inapnya dalam waktu
kurang 2x24jam.
6. Pasien dengan prioritas 2 dan 3 diberikan informasi tentang penundaan
rawat inapnya oleh petugas informasi
7. Petugas admisi atau informasi meminta data pasien dengan lengkap
8. Apabila ruang inap sudah tersedia maka petugas informasi
menghubungi keluarga pasien untuk mengurus proses administrasi
rawat inap.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat inap
2. Instalasi rawat jalan
3. Yanmed
4. Petugas admisi

URAIAN TUGAS
 MPP/CASH MANAGER

A.Identitas
1. nama :Ns. Sri Widya Astuti, S.kep
2. Unit kerja: MPP
3. Jabatan:Turmin Perawat Instalwatlan 2
4. Kualifikasi:Profesi Ners
B.Tugas pokok
Mengkoordinir dan menjamin pelayanan yang aman, rasional, efisien, dan memuaskan sesuai
kebutuhan pasien.
Uraian :
1. Menjamin pasien memporoleh pertolongan dan perawatan yang dibutuhkan secara lintas
fungsi
2. Memonitor permasalhan yang potensial terjadi
3. Mengevaluasi permasalahan dan mengusulkan solusi
4. Mengkomunikasikan solusi dan alternative pemecahan masalah pelayanan
5. Melakukan tindakan emergency jika diperlukan
6. Mengkoordinir pelaksanaan program
7. Menghubungkan pasien/keluarga dengan DPJP atau bidang lain di RS
8. Menjalin komunikasi dengan DPJP dan bidang lainnya baik melalui telpon dan atau
menjadwalkan pertemuan
9. Memastikan pelayanan kepada kepada pasien sesuai standar dan terdokumentasi
10. Meningkatkan kepuasan pasien
11. Mengkomunikasikan, memonitor dan mengevaluasi pelayanan pasien sejak masuk sampai
dengan keluar rumah sakit
12. Mengumpulkan informasi yang dibutuhkan dari pasien dan keluarga pasien.

Lhoksemawe, 15 April 2022

Kepala Rumah Sakit TK IV
IM 07.01

.Arif puguh Santoso, SP.

PD,M.Kes

Mayor CKM NRP.11030001780475

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

 RUMAH SAKIT IVIM 07.01

ALUR PENERIMAAN PASIEN DI IGD

Pasien :

-Datang
sendiri TIAGE PENDAFTARA
N
Rujukan RS
lain

ZONA ZONA MERAH ZONA ZONA

HITAM +R OBSERVASI KUNING HIJAU

ADMINISTRAS
PENUNJANG MEDIK (EKG/LAB/RONGENT
I

KASIR RAWAT RUJUK KONTROL BOLEH

INAP POLIKLINIK PULANG

ADMISI
KASIR
KAMAR
JENAZAH
RUANG APOTIK
PERAWATAN
PULANG N

DIRUJUK KE PULANG
RS LAIN

Lhoksemawe, 15 April 2022

Kepala Rumah Sakit TK IV IM
07.01

.Arif puguh Santoso, SP.

PD,M.Kes

Mayor CKM NRP.11030001780475

 ALUR PASIEN RAWAT JALAN
RUJUKAN PPK1

RUJUKAN RS LAIN PENDAFTARAN

RAWAT JALAN
RUJUKAN DOKTER

KELUARGA

BELUM ADA RM BELUM ADA RM

BUAT AMBIL
DOKUMEN
NO RM BARU RM LAMA DI

DOK RM BARU FILLING

PENUNJANG
POLIKLINIK MEDIK

-LABORATIRIUM

-RONGENT

-FISIOTHERAPI

KONTROL RAWAT INAP RUJUK KE RS LAIN

ULANG

APOTIK PULANG

Lhoksemawe, 15 April 2022

Kepala Rumah Sakit TK IV IM
07.01

.Arif puguh Santoso, SP.

PD,M.Kes

Mayor CKM NRP.11030001780475

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT IV IM 07.01

ALUR PASIEN RAWAT INAP

POLIKLINIK IGD TPPRI

ADMITION

RUANG

PERAWATAN

SEMBUH MENINGGGA RUJUK PULANG ATAS

L PERMINTAAN
SENDIRI

KASIR ADM KES ADM KES

KASIR

APOTIK KAMAR RS LAIN

JENAZAH
PULANG

PULANG PULANG

Lhoksemawe, 15 April 2022

Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01

.Arif puguh Santoso, SP. PD,M.Kes

 DETASEMEN KESEHATANWILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

NOMOR : /AKP.SK/IV/2022

TENTANG

KEBIJAKAN PROFIL RINGKAS MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT TK IVIM 07.01

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Menimbang a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit TK

IV IM 07.01, maka diperlukan adanya keputusan tentang profil
ringkas medis pasien rawat jalan;
b. Bahwa agar menjaga agar menjaga kontiunitas perawatan pasien di
Rumah Sakit TK IV IM 07.01 dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01 dapat
terlaksana dengan baik,perlu adanya keputusan Kepala Rumah Sakit
TK IV IM 07.01 sebagai landasan untuk kelengkapan pengisian profil
ringkas medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01;
c. Bahwa bedasarkan butir (a) dan (b), maka dipandang perlu untuk
menetapkan Keputusan kepala tentang profil ringkas medis pasien
rawat jalan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 dengan dikeluarkan Surat
Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01.

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 entang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
praktek Kedokoteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
tenaga kesahatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 012 tahun
2012 tentang akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 56 tahun
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes /Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 /Menkes/Per/III/2008
tentang persetujuan tindakan kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
428/Menkes/SK/XII/2012 tentang penetapan lembaga independen
pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia;
12. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
659/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Rumah Sakit Indonesia kelas
Dunia;
13. Keputusan Direktur Jenderal Bina upaya Kesehatan Nomor
HK.02.04/1/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07 /MENKES/1128/2022,Tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 TENTANG PROFIL
RINGKAS MEDIS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT IM 07.01
Kedua Pengisian Profil Ringkas Medis Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit TK IV IM
07.01 seperti terlampir.
Ketiga Surat Keputusan Ini berlaku sejak tenggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Lhoksemawe, 15 April 2022

Kepala Rumah Sakit TK IV
IM 07.01

.Arif puguh Santoso, SP.

PD,M.Kes

Mayor CKM NRP.11030001780475

 Lampiran Keputusan

Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01

Nomor : /AKP.SK/I/2022

Tanggal:04 januari 2022

PROFIL RINGKAS MEDIS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

1. Petugas Rekam Medis menyiapkan formulir PRMRJ pasien di masing-masing unit poliklinik.

2. Dokter dan PPA lainnya melakukan asesmen kepada pasien di unit poliklinik.

3. Petugas medis di poliklinik memasukkan formulir profil ringkas medis rawat jalan bila pasien

masuk dalam kriteria.

4. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) di tempatkan pada urutan teratas dalam data

rekam medis saat pasien berkunjung ke unit rawat jalan.

5. Kriteria diagnosis penyakit yang akan diberikan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)

meliputi:

a. Pasien rawat jalan dengan diagnosis komplek yaitu ≥3 diagnosis.

b. Diagnosis penyerta seperti diabetes melitus, hipertensi grade II, gagal ginjal

kronik,Congestive Heart Failure (CHF) dan Tubercolos paru dalam pengobatan atau

dinyatakan sembuh, post tindakan.

c. Pasien yang mendapatkan ≥ 3 asuhan seperti :gizi,radiologi,laboraorium,rehabilitasi

medis,EKG, dan tindakan operasi.

d. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistancedi unit rawat jalan.

6. Dokter Penanggung Jawab Pasien menuliskan hasil temuan pada formulir profil ringkas

medis rawat jalan

7. Profil ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) memuat informasi, termasuk:

a) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab pelayanan

(DPJP) yang menangani pasien tersebut.

 b) Menetukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis yang

dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah

ditelusur (easy to retrieve)dan mudah di reviw.

c) Evaluasi Hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses

memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab pelayanan(DPJP) dan meningkatkan

mutu serta keselamatan pasien.

8. Isi Profil Ringkas Medis Rawat Jalan berisi:

a. Identitas pasien

b. Diagnosa penyakit rawat jalan

c. Riwayat alergi terhadap obat

d. Riwayat Operasi/Tindakan yang pernah dilakukan;

e. Diagnosa rawat inap

f. Riwayat Imunisasi/Vaksinasi;

9. Kesinambungan Pengisian profil ringkas Medis Rawat Jalan menjadi tanggung jawab perawat

rawat jalan berkoordinasi dengan instalasi rekam medis.

10. Pengadaan formulir dan penyimpanannya menjadi tanggung jawab isntalasi rekam medis.

11. Evaluasi Formulir Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)akan dilakukan oleh Case

manager Setiap 3 bulan Sekali

Lhoksemawe, 15 April 2022

Kepala Rumah Sakit TK IV
IM 07.01

.Arif puguh Santoso, SP.

PD,M.Kes

Mayor CKM NRP.11030001780475

 PELAYANAN TRUE EMERGENCY

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV / AKP.SPO / IV / 2022 01 1/2
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
PENGERTIAN Pasien yang tergolong dalam true emergency adalah pasien yang
memerlukan pemeriksaan dan perawatan segera dikarenakan mengancam
jiwa kecacatan.
TUJUAN 1. Mem berikan pelayanan segera,tepat dan cepat setiap saat
kepada pasien gawat-darurat, menderita penyakit akut, atau
mengalami kecelakaan.
2. Menghindarakan pasien dari kematian, kecacatan, dan
memebebaskan dari penderitaan akut.
KEBIJAKAN Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Nomor :
kklk/AKP.SPO/IV/2022 tentang Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontuinitas
Pelayanan.
PROSEDUR 1. Pasien daytang di instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit.
2. Dokter jaga IGD melakukan Triase, Bila hasil Triase adalah
pasien Gawat Darurat maka:
Pasien dibawa ke ruang resusitasi. Dikelola sesuai Protap
Resusitasi jantung Paru bila disertai henti jantung dan/atau paru.
Pasien Gawat darurat perlu di pantau ke gawat daruratannya
sesuai prosedur Tetap Pemantauan Kegawatan Pasien.
Dokter melakukan anamnesa (Auoto/ Allo Anamnese)dan
pemeriksaan pada pasien serta melakukan tindakan/pengobatan
pada pasien dengan dibantu perawat IGD. Pasien dilakukan
pemeriksaan penunjang (Laboratorium).
3. Bila dokter jaga IGD tidak mampu menangani pasien sedangkan
pasien memerlukan penanganan segera, maka dokter jaga IGD
segera memnanggil/ menghubungi dokter jaga konsulen (dokter
ahli) terkait sesuai dengan Prosedur Tetap Memanggil Dokter
jaga Konsulen di IGD Rumah Sakit dr.Arif pufguh santoso,
Sp.PD.M.Kes
4. Rekam medik Pasien di isi oleh petugas IGD dan Dokter jaga
IGD.
5. Pasien dengan permohonan Visum Et Repertum dilakan sesuai
dengan Prosedur Tetap melakukan Vistum Et Repertum.
6. Dokter memberikan informasi kepada pasien mengenai:
a) Penyakit pasien
b) Tindakan medik yang akan dilakukan;
 PELAYANAN TRUE EMERGENCY

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV / AKP.SPO / IV / 2022 01 1/1
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
PROSEDUR c) Kemungkinan penyulit tindakan tersebut
d) Alternatif terapi lainnya;prognosanya
UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran
2. Unit laboratorium
3. Unit Radiologi
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Kamar Oprasi dan Anestesi
7. Komite Medik
8. Kamar Jenasah
 ALUR PENERIMAAN PASIEN IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV / AKP.SPO / IV / 2022 01 1/1
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
PENGERTIAN Proses penerimaan pasien gawat darurat yang berobat untuk mendapatkan
pelayanan pengobatanmdi nunit gawat darurat Rumah Sakit Tk. IV IM
07.01.
TUJUAN Memberikan pelayanan kesehatan gawat darurat kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk menjamin keselamatan pasien.
KEBIJAKAN Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Nomor :
kklk/AKP.SPO/IV/2022 tentang Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontuinitas
Pelayanan.
PROSEDUR 1. Ppasien datang ke IGD dilakukan Tiase.
2. Setelah dilakukan triage pasien diklasifikasikan dalam zona
merah,kuning, hijau dan hitam.
3. Pasien atau keluarga pasien melakukan pendaftaran di loket
pendaftaran IGD.
4. Di IGD dilakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
sesuai keadaan pasien.
5. Untuk pasien yang akan dirawat inap, keluarga melakukan
pendaftran di bagian admisi.
6. Pasien yang dapat dilakukan rawat jalan diarahkan ke poliklinik
keesokan harinya bila dalam jam kerja.
7. Untuk pasien umum setelah setelah selesai pengobatan
diarahkan kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi
kemudian ke apotik untuk mengambil obat.
8. Untuk pasien BPJS biasanya langsung ke apotik untuk
mengambilan obat
9. Untuk pasien yang diperbolehkan pulang dari IGD diberikan
surat instruksi perawatan dirumah yang diisi oleh dokter jaga
IGD.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Penunjang Medik
3. Instalasi Farmasi
4. Kabina Yanmasum
5. Yanmed
 KRITERIA PEMINDAHAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV / AKP.SPO / IV / 2022 01 1/2
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
PENGERTIAN Kegiatan dan penilaianpasien untuk menentukan layak tidaknya pasien
dipindahkan antar ruangan.
TUJUAN 1. Agar pasien dapat ditangani dengan cepat tepat dan efisien.
2. Mencegah kematian yang di sebabkan keterbatasan fasilitas dan
sumber daya.
3. Perawatan yang berkelanjutan
KEBIJAKAN Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Nomor :
kklk/AKP.SPO/IV/2022 tentang Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontuinitas
Pelayanan.
PROSEDUR 1. Dokter melakukan pemeriksaan fisik mengenai kondisi pasien
dan menilai layak untuk pindah perawatan mengenai:
a. Keadaan umum pasien
b. Kesadaran pasien
c. Tanda tanda vital stabil
2. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai kasus pasien bahwa pasien perlu/dapat ditangani di
tempat lain.
3. Pasien dan keluarga setuju dengan menandatangani persetujuan
perawatan dirumah sakit yang menerima pemindahan ruangan
4. Dokter melengkapi Rekam medik pasien dan menyiapkan berkas
penunjang yang akan diperlukan di rmah sakit rujukan
5. Dokter melengkapi discharge summery dan perawat melengkapi
form catatan perpindahan pasien antar ruangan
6. Keluarga pasien menyelesaikan proses administrasi di Rumah
Sakit TK IV IM 07.01.
7. Perawat ruangan memastikan pasien sudah mendapatkan
ruangan rawat inap sesuai kebutuhan.
8. Menghubungi ruangan dan memastikan bahwa ruang rawat inap
sudah siap untuk menerima pasien.
9. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang rencana
pemindahan pasien dan kesiapan ruanagan yang dituju.
10. Menjelaskan pada pasien/keluarga bahwa pasien akan
didampingi perawat selamaproses pemindahan.
11. Petugas yang mengirim pasien melakukan serah terima dengan
perawat ruangan yang dituju berdasarkan form perpindahan
 KRITERIA PEMINDAHAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV / AKP.SPO / IV / 2022 01 2/2
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
UNIT TERKAIT 1. IGD
2. Instalasi Rawat Inap
3. Isntalasi Rawat Jalan
4. Yanmed
 KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR NICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV / AKP.SPO / IV / 2022 01 1/3
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
PENGERTIAN Kriteria masuk dan keluar NICU adalah neonatus risiko tinggi (neoristi)
yang masuk dan keluar rawat inap NICU sesuai dengan kriteria masuk dan
keluar.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Meningkatkan mutu keselamatan pasien
2. Meningkatkan Profesionalitas, efisien dan efektifitas pelayanan
3. Meningkatkan dan pengembangan sarana dan prasarana
4. Menurunkan angka kematian
KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Nomor:
/AKP.SPO/IV/2022 tentang Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontuinitas
Pelayanan di rumah sakit TK IV.IM O7.01 LHOKSEMAWE.
2. Pemeberlakuan pedoman kriteria masuk dan keluar Ruang Intensif
di RS TK IV IM 07.01 LHOKSEMAWE.

PROSEDUR 1. Perawat IGD/ poliklinik menghubungi perawat NICU dan

memberikan informasi;nama;jenis kelamin;umur;tanggal
lahir,nomor rekam medik,jaminan,diagnosis kerja dan kondisi
pasien.
2. Perawat NICU memberikan izin masuk sesuai kriteria masuk
dan menentukan ruangan dan menyiapkan tempat tidur
incubator, peralatan medik oksigenasi, CPAP/Ventilator
mekanik,monitor,suction, dan obat-obatan yang diperlukan.
3. Pasien yang masuk dan keluar NICU berdasarkan kriteria masuk
dan keluar.
4. Kriteria Masuk NICU:
a. Pasien dengan gagal organ tunggal dan multi organ yang
mempunyai resiko tinggi untuk terjadi komplikasi dan
perburukan.
b. Sistem kardiovaskuler, ancaman aritmia jantung, PJB
dengan decompensasi cordis, potensi gagal nafas /spell,
Syok sepsis
hipovolemik,neurologis,anafilaksis,kardiogenik.
 KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR NICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV / AKP.SPO / IV / 2022 01 2/3
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
PROSEDUR c. Sistem pernafasan:Transient tachypneu of
newborn(TTN),Hyalin Membrane Disease (HMD),
Pnomonia neonatal,asfiksia, aspirasi mekonium,
Persistent Pulmonal Hipertency of New born
(PPHN),ancaman gagal nafas dan gagal nafas,efusi plura
masif,pneumothoraks.Bronko pleumonary displasia
(BPD),memerlukan oksigenisasiintensif dan agresif
d. Sistem syaraf;peneurunan kesadaran yang disebabkan
oleh infeksi syaraf pusat;meningitis purulenta , enselopati
yang disebabkan gangguan metabolik, dan gangguan
elektrolit,cedera kepala,peningkatan TIK yang di
sebabkan infeksi SPP,SOL,pendarahan
intrakranial,ancaman herniasi,Kern ikterik/encelopathy
hiperbilerubinemia, Hipoxic ischemic Encephalophaty
(HIE), Hemorghic Disease of newborn (HDN),
meningoencephalochele dengan peningkatan TIK/udem
cerebri
e. Sistem saluran cerna ;pendarahan saluran atas dan bawah
yang masif,Necrotyzing enterocolitis necroticon (NEC),
gastrochisis dan Omphslocele dengan komplikasi sepsis
f. Sistem endokrin;diabetes neonatal dengan gula darah
yang belum stabil, CAH dengan gangguan elektrolit
g. Hematologi; leukimia neonatal dengan dengan
hiperleukositosis,tumor lisis sindrome,keganasan lain
dengan pendarahan masif
h. Pasien yang memerlukan perawatan preoperatif dan post
operatif yang memerlukan pemantauan ketat TPN dan
memerlukan resusitasi cairan dan elektrolit.

KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR NICU

 No. Dokumen No. Revisi Halaman

/ AKP.SPO / IV / 2022 01 3/3

DENKESYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV
IM 07.01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 15 April 2022
Dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes
Mayor CKM NRP. 11030001780475
PROSEDUR i. Sistem ginjal dan saluran kemih;gagal ginjal dengan
encelopati uremia, kelainan kongenital dengan retensio
urin, urophaty obstruktif dengan komplikasi
j. Alergi dan imunologi ;alergi susu sapi dengan
angioudema,reaksi inflasi berat
k. Tranfusi tukar
l. BBLSR dan BBLASR
m. Neonatus yang memerlukan nutrisi parental total atau
parsial.
Kriteria keluar
a. Tidak memerlukan pemantauan intensif
b. Tidak ada penurunan kesadaran dan peningkatan TIK
c. Pasien yang sudah stabil respirasi dengan oksigen nasal
d. Pasien yang stabil sirkulasi dengan jumlah cairan
maintance, tanpa obat inotropik dan vasoaktif
e. Tidak ada perdarahan masif,HB 10 mg/dl
f. Tidak ada gangguan irama jantung dan stabil
kardiovaskuler dengan atau tanpa obat-obatan
g. Gangguan elektrolit dan metabolik serta asam basa
teratasi
h. Diuresis dalam batas normal dengan atau tanpa bantuan
alat
i. Keluarga menolak rawat NICU atas dasar informed
consent dan didukumentasikan di formulir pemberian
informasi
1. Setelah diruangan dilakukan serah terima pasien
2. Tim perawat dan Dokter NICU melakukan
pelayanandan tindakan medik,pemantauan,sesuai
kondisi pasien
3. DPJP memberikan informasi terhadap tatakelola pasien
dan mendokumentasikan dalam formulir pemberian
informasi
4. Setelah pasien perbaikan klinis didizinkan keluar
setelah rekam medik lengkap dengan izin DPJP dan
sesuai kriteria keluar ruang NICU.
UNIT TERKAIT 1. IGD
2. Instalasi Rawat Inap
3. NICU